前置胎盘与胎盘早剥的麻醉
妊娠过程中前置胎盘的发生率为0.5%，多发生于既往剖宫产或子宫肌瘤切除术等；麻醉医师应于术前了解前置胎盘植入深度，以便积极准备应对植入达肌层近浆膜的前置胎盘手术时引起的大量出血。
胎盘早剥发生率为1%～2%，其高危因素有高血压和脐带过短等；子宫破裂多见于瘢痕子宫。产前产妇失血过多可致胎儿宫内缺氧，甚至死亡。若大量出血或保守疗法效果不佳，必须紧急手术治疗。
(一)麻醉前准备
产前出血发生出血性休克；妊娠37周后反复出血或一次性出血量大于200ml；临产后出血较多，均需立即终止妊娠，一旦出现胎儿窘迫的征象需立即行剖宫产。该类患者麻醉前应注意评估循环功能状态和贫血程度。除检查血、尿常规、生物化学检查外，应重视血小板计数、纤维蛋白原定量、凝血酶原时间和凝血酶原激活时间检查，DIC过筛试验，并进行交叉配血试验。警惕DIC的发生和多脏器受累。
胎盘早剥是妊娠期发生凝血障碍最常见的原因，尤其是胎死宫内后。凝血功能异常的机制是循环内纤溶酶原的激活，也可由胎盘凝血活酶触发外源性凝血途径激活，发生弥散性血管内凝血与凝血功能障碍。其进展迅速时需立即行剖宫产术，同时需要立即大量输血，补充凝血因子和血小板。
(二)麻醉选择(https://www.daowen.com)
产前出血多属急诊麻醉，准备时间有限，病情轻重不一，禁食禁饮时间不定。麻醉选择应按病情轻重，胎心情况等综合考虑。凡母体有活动性出血，低血容量休克，有明确的凝血功能异常或DIC，全身麻醉是唯一安全的选择，如母体和胎儿的安全要求在5～10min内进行剖宫产，全麻亦是最佳选择。母体情况尚好而胎儿宫内窘迫时，应将产妇迅速送入手术室，经吸纯氧行胎儿监护，如胎心恢复稳定，可选用椎管内麻醉；如胎心更加恶化应选立即扩容及在全身麻醉下行剖宫产手术。如行分娩镇痛的产妇，术前已放置硬膜外导管，如病情允许，可在硬膜外加药，也可很快实施麻醉，继而尽快手术。
(三)麻醉操作和管理
1.全麻诱导 充分评估产妇气管插管困难程度，产妇气道解剖改变如短颈、下颌短等、较肥胖，诱导插管体位难以调整等。临床上应采取必要的措施，如有效的器械准备，包括口咽通气道，各种类型的喉镜片，纤维支气管镜，以及用枕垫高产妇头和肩部，使不易插管的气道变为易插管气道，避免头部过度后仰位，保持气道通畅。遇有困难应请有经验的医师帮助。盲探插管可做一次尝试，但不可多次试用，PETCO2是判断插管成功的最好指标，避免导管误入食管。预防反流误吸，急诊剖宫产均应按饱胃患者处理，调整好压迫环状软骨的力度和方向使导管易于通过，气囊充气后方可放松压迫，以防胃液反流误吸。
2.做好快速扩容的准备 大量失血被定义为3h内失去超过1/2血容量或进行性失血超过150ml/min。输入1∶1∶1红细胞、新鲜冰冻血浆和血小板可以改善预后。如果晶体液替代，术前血细胞比容正常情况下，丢失30%～40%的血容量，则需要输注红细胞。产前出血剖宫产应开放两路静脉或行中心静脉穿刺置入单腔或双腔导管，监测中心静脉压，准备血液回收机和血液加温器。
3.维持循环稳定，预防急性肾衰竭 维持灌注血压。记录尿量，如每小时少于30ml，应补充血容量，如少于17ml/h应考虑有肾衰的可能。除给予呋塞米外，应即时检查尿素氮和肌酐，以便于相应处理。
4.及早防治DIC 胎盘早剥时剥离处的坏死组织、胎盘绒毛和蜕膜组织可大量释放组织凝血活酶进入母体循环，激活凝血系统导致DIC。麻醉前、中、后应严密监测。怀疑有DIC倾向的产妇，在完成相关检查的同时，可预防性的给予小剂量肝素，必要时输入红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆和冷沉淀等。同时注意加温输液，保持体温正常、纠正低钙血症，维持内环境稳定。