妊娠期高血压疾病的麻醉
妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病，发生于妊娠20周以后。临床上以高血压、蛋白尿为主要表现，可伴有水肿，严重者出现抽搐、昏迷，甚至死亡。依据对终末器官的影响可分为几个亚型，包括子痫前期、重度子痫前期、子痫和HELLP综合征。
妊娠期高血压疾病的基本病理生理改变为全身小动脉痉挛。血管内皮素、血管紧张素均可直接作用于血管使其收缩，导致血管内物质如血小板，纤维蛋白等通过损伤的血管内皮而沉积，进一步使小动脉管腔狭小，外周血管阻力增加。小动脉痉挛必导致心、脑、肾、肝重等要脏器相应变化和凝血功能的改变。妊娠期高血压疾病常有血液浓缩，血容量不足，全血及血浆黏度增高及高脂血症，可明显影响微循环灌流，促使血管内凝血的发生。妊娠期高血压疾病还可导致胎盘早剥、胎死宫内、脑出血、肝损害和HELLP综合征、急性肾衰等，麻醉医师应充分了解产妇相应脏器功能情况，并作为麻醉和围术期处理的依据。
(一)重度子痫前期的麻醉
重度子痫前期的定义为出现以下任一情况：①收缩压≥160mmHg，和(或)舒张压≥110mmHg；②24h尿蛋白≥2g/24h或随机尿蛋白≥(H)；③肾脏功能异常：少尿(24h尿＜400ml或每小时尿量＜17ml)或血肌酐＞106μmol/L；④脑水肿症状(持续性头痛、视力模糊)；⑤低白蛋白血症伴腹水或胸腔积液；⑥持续性上腹痛(肝包膜下血肿或肝破裂)；⑦肝酶异常：血ALT或AST升高；⑧血液系统异常：血小板低于100×109/L，DIC、贫血、黄疸；⑨心力衰竭、肺水肿；⑩胎儿生长受限或羊水过少
孕34周前发病。重度子痫前期一经诊断均应给予适当解痉、镇静、降压等综合治疗。
1.麻醉前准备
(1)详细了解治疗用药：包括药物种类和剂量，最后一次应用镇痛药和降压药的时间，以掌握药物对母胎的作用和不良反应，便于麻醉方法的选择和对可能发生不良反应的处理。
(2)控制惊厥：硫酸镁是重度子痫前期的首选药，应常规观察用药后的尿量，有无呼吸抑制，检查膝反射、心率和心电图，有无房室传导阻滞，如有异常应查血镁离子浓度。监测血镁离子浓度(治疗浓度为6～8mg/L)。一旦有中毒表现应给予钙剂拮抗治疗。
(3)控制严重高血压：应注意血管扩张药与椎管内麻醉的协同作用，避免发生低血压。
(4)了解麻醉前患者24h的出入量：便于调控麻醉手术期间的液体平衡。
(5)实施全身麻醉诱导前，必需评估气道。正常产妇上呼吸道水肿发生率增加，而子痫前期患者则通常进一步加重。如果出现发声困难，烦躁不安或呼吸衰弱，可考虑备纤维喉镜气管插管或行气管切开术。
2.麻醉选择 对于非常严重的子痫前期、子痫和HELLP综合征，为稳定母体病情，应迅速娩出胎儿，而不计胎儿的成熟与大小。麻醉选择的原则应按相关脏器损害的情况而定，依据妊娠期高血压疾病的病理生理改变及母婴安全的考虑，对无凝血异常、无DIC、无休克和昏迷的产妇应首选椎管内麻醉。椎管内麻醉禁忌者，为保障母体安全为主，胎儿安全为次的情况下，考虑选择全身麻醉，有利于受损脏器功能保护，积极治疗原发病，尽快去除病因，使患者转危为安。(https://www.daowen.com)
3.麻醉管理
(1)麻醉力求平稳：减轻应激反应，麻醉期间对呼吸、循环功能尽力调控在生理安全范围内。血压不应降至过低，控制在140～150/90mmHg对母婴最有利。预防发生仰卧位低血压综合征。多种抗高血压药如拉贝洛尔、硝酸甘油和硝普钠可用于预防和治疗产妇全身麻醉时特别是在诱导和插管时的急性高血压反应。
(2)维护心、肾、肺功能；适度扩容，以血红蛋白、血细胞比容、中心静脉压、尿量、血气分析、电解质检查为依据，调整血容量，维持电解质和酸碱平衡。
(3)积极处理并发症：凡并发心力衰竭、肺水肿、脑出血、DIC、肾衰竭、HELLP综合征时，应按相关疾病的治疗原则积极处理。
(4)基本监护：包括ECG、SpO2、NIBP、ABP、CVP、尿量、血气分析，保证及时发现问题和及时处理。
(5)镁与肌肉松弛药：镁离子可抑制神经肌接头处乙酰胆碱的释放，降低接头对乙酰胆碱的敏感度，减少肌肉膜的兴奋性。镁可缩短非去极化肌松药的起效时间和延长作用时间，特别是维库溴铵、罗库溴铵和米库氯铵。对接受硫酸镁治疗的患者应减低非去极化肌松药的剂量并在复苏期间加强肌松监测，避免肌松残余。
(二)妊娠期高血压疾病合并心力衰竭的麻醉
1.麻醉前准备 重度妊娠期高血压疾病多伴有贫血，心脏处于低排高阻状态，当有严重高血压或上呼吸道感染时，极易发生心力衰竭。麻醉前应积极治疗急性左心衰竭与肺水肿，控制血压的同时快速洋地黄化，脱水利尿，酌情使用吗啡，使心力衰竭控制24～48h，待机选择剖宫产。
2.麻醉选择 硬膜外阻滞为首选，因为该麻醉可降低外围血管阻力和心脏后负荷，改善心功能。全身麻醉应选用对心脏无明显抑制作用的药物，麻醉诱导平稳，预防强烈的应激反应，同时选用药物应避免对胎儿抑制作用。
3.麻醉管理 麻醉前根据心力衰竭控制程度，给予毛花苷丙0.4～0.6mg，呋塞米20～40mg静注以减轻心脏负荷。同时常规吸氧，维护呼吸和循环功能平稳。行有创动脉压监测和中心静脉压监测，对于病情特别严重患者根据需要行肺动脉监测。定时记录尿量和尿比重，监测肾功能，预防感染，促使病情稳定和好转。