不同类型的肝病特点及麻醉处理
(一)黄疸
1.黄疸患者常存在有凝血酶原时间延长，术前应用维生素K以提高凝血酶原活性，如同时输给新鲜冰冻血浆，可减少术中出血的危险。
2.黄疸患者于手术麻醉后，肾衰发生率增高，因而宜在术前、术中及术后保护肾脏功能。
3.胆盐可引起迷走神经兴奋，易发生胆心发射，可引起心动过缓和心搏骤停，同时胆囊抬高后腔静脉回流受阻及分离暴露胆囊时将横膈上抬，使其运动受限，影响呼吸功能，故主张气管内全麻更为安全，并且密切监测ECG和预防性应用阿托品。
4.如患者体温超过38℃，但心率超过120次/分而血压偏低可能发生中毒性休克。如术中有低血容量、心功能损害或水、电解质紊乱等也应及时处理，防止发生意外。
(二)肝硬化
1.肝硬化的病理改变是肝细胞坏死、瘢痕形成压迫血窦和门脉小支，使中央静脉变形，减少肝血流供应，故肝脏经常处于低氧状态，因而对低血压、缺氧耐受极差，一旦外加手术出血等损害，就易导致术后实质性肝功能衰竭。
2.应及时补充血容量，禁用内脏血管收缩的药物，多巴胺的药量要控制。麻醉药的选择要考虑对肝血流的影响和是否加重肝功能的损害。
3.严重肝硬化，合并门静脉高压，病性更复杂，如脾功能亢进、黄疸、腹水、凝血功能障碍、食管静脉曲张破裂出血以及肝性脑病等。腹水的患者术中应注意限制盐水摄入，严重腹水影响膈肌运动，术前应放腹水提高肺功能，但应在48h内进行且需及时补充胶体提高血浆胶渗压。麻醉中应辅助和控制呼吸。肝硬化患者的各种凝血因子常不足，如有出血倾向，手术前后应静脉注射维生素K，术中最好输入部分新鲜血。疑有纤维蛋白原减少症或纤溶活性增加的患者，可应用纤维蛋白原制剂或6-氨基己酸。长时间和应激性大手术常继发肝性脑病，易误为麻醉的残留作用，用镇静药时要小心。
(三)肝癌
可分为原发和继发肝癌，一般肝功能尚好，但要注意有无肝硬化的存在。根据肿瘤的大小及是否靠近肝门选择麻醉方式。麻醉中注意：
1.加强呼吸管理 防止缺氧和二氧化碳潴留，随时注意肺扩张情况。呼吸循环尚未稳定前，不宜过早拔除气管导管。
2.补充血容量 术前应充分做好输血准备，输血要及时且宜用新鲜血，同时补充钙剂。(https://www.daowen.com)
3.防止气栓 第三肝门即肝静脉进入下腔静脉处一旦撕裂可发生气栓，同时做好各种准备，积极进行抢救。
4.注意保温 因体腔暴露面广，手术时间长，输入大量库存冷血可致体温过低，可于腹腔内灌注热盐水，同时采用加温输血等。
(四)肝脏外伤或肝癌破裂出血
一般都需急诊手术止血，情况较危急，大多处于休克状态，故首选气管内全麻，术中应及时输血维持血压。重度休克者以清醒插管或静注氯胺酮，肌松药快速插管，而后以少量芬太尼、肌松药、低浓度异氟烷维持麻醉。
(五)严重肝功能衰竭
手术都属于抢救性质，总死亡率可高达78%，如已出现昏迷，则生存率仅为17.6%，麻醉时要注意：
1.昏迷患者对中枢神经系统抑制药特别敏感，药物需减量。
2.患者对麻醉药的耐受性差，心血管系统易遭受抑制，应小量多次注药。
3.昏迷患者，特别是有胃肠道出血者有误吸的危险。
4.大量出血及凝血障碍均使病情复杂化，应有动脉压、中心静脉压及尿量等监测，保证静脉通路，及时补充血容量，输血应尽量采用新鲜血。
5.肝肾综合征患者非常危险，尤应加倍注意围术期保肾治疗的一贯性。
6.术后继续抢救，气管导管不应过早拔除，以利于继续给氧或机械通气。
(张 真)