二、麻醉处理
(一)麻醉要求
烧伤患者的麻醉有特殊要求，包括：①严重烧伤患者因广泛的创面，加之切痂取皮时手术视野范围大，难以进行正常的血压、脉搏等监测，尽可能利用有限的监测对循环状态做出正确的判断。如双上肢烧伤，可测量下肢血压，对严重烧伤患者用动脉穿刺置管，直接测压。②充分止痛及消除患者精神紧张。③伴有头、面、颈及气道烧伤患者，特别注意气道管理。④及时纠正脱水及酸中毒。⑤由于反复多次手术，需考虑患者对麻醉药物的耐药性和变态反应。
(二)术前准备
1.对烧伤面积、程度、部位及患者全身情况等进行一般评估。
2.小面积、四肢及轻度烧伤对心血管系统影响不大，不需特殊准备。
3.烧伤急性期，患者生命体征不稳定，应着重纠正低血容量、酸碱和电解质紊乱及凝血障碍。
4.大面积或严重烧伤主要是液体丢失引起低血压、低灌注和休克。大量液体丢失发生在伤后24～48小时，主要是渗出和转移到细胞外间隙，丢失成分与血浆相似。术前需积极补充晶体和胶体液。每天补液量按患者体重和烧伤面积进行计算：Parkland公式补液量(ml)＝乳酸盐林格液4.0ml×体重(kg)×体表面积(%)×24小时；Brooke公式补液量(ml)：晶体液1.5ml×体重(kg)×体表面积(%)×24小时＋胶体液0.5ml×体重(kg)×体表面积(%)×24小时＋5%葡萄糖溶液2000ml。通常烧伤后8h内补充计算量的一半，剩余量在以后的16小时内输完，同时给予患者每日液体维持量；需要注意的是：要以血压、脉率、CVP、排尿量去评估液体是否已补足。
5.胸部环周性深度烧伤降低胸壁顺应性，可导致低氧血症和呼衰，需急诊焦痂切开。面部、上呼吸道烧伤，及伴有吸入性烧伤，应在气道水肿发生前，尽快行气管内插管，否则可迅速发生软组织继续肿胀和扭曲，从而使插管困难。
6.大面积深度烧伤或电烧伤时，常伴有肌红蛋白和血红蛋白尿，导致急性肾功能不全。应给碳酸氢钠碱化尿液。
7.消化系统功能紊乱，胃排空时间延长，胃肠蠕动减慢甚至麻痹性梗阻，延长禁食时间，必要时放置胃管。
8.大面积烧伤病程长，能量消耗大，分解代谢加速，出现负氮平衡。患者常出现低蛋白血症、贫血、营养不良及水、电解质紊乱。术前均应积极纠正，提高患者耐受力。
9.术前用药一般患者可常规术前用药，患者因疼痛明显应加用镇痛药。对高热、心动过速者不宜用阿托品。大面积烧伤及伴有吸入性损伤者不宜用吗啡。病情严重及体质差者少用或不用术前药。
(三)麻醉方式和药物选择(https://www.daowen.com)
1.麻醉方式
(1)神经阻滞及椎管内麻醉：上、下肢小面积烧伤，如穿刺部位及其附近皮肤完好，可采用神经阻滞及椎管内阻滞麻醉，尤其适用于这些部位烧伤晚期的整形手术。
(2)神经安定镇痛麻醉：仅适用于表浅、短小清创手术，或作为其他麻醉的辅助用药。
(3)静脉复合麻醉或静吸复合麻醉：呼吸道通畅、无明显呼吸抑制是保证静脉复合麻醉安全的关键。头、颈、面及伴吸入性烧伤，长时间、大面积、饱胃、病情严重及俯卧位手术等均不宜作非气管插管的静脉复合麻醉。气管插管静脉复合麻醉可用于各种烧伤患者。静吸复合麻醉是目前最常用的方法，采用静脉麻醉药进行诱导，然后吸入异氟烷、七氟烷或地氟烷等维持麻醉，辅以阿片类药物及肌肉松弛药，麻醉平稳，清醒迅速。
2.麻醉药物 大面积烧伤患者病情严重，伴有多器官功能障碍、低蛋白血症，会使麻醉药物代谢降低、游离药物浓度升高，机体对麻醉耐受性降低，应适当减少用量。静脉麻醉药可选择氯胺酮、咪达唑仑、丙泊酚等，镇痛药可选择芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼等。吸入麻醉药是大面积严重烧伤患者的理想麻醉药物，其中氧化亚氮与其他吸入麻醉药复合用于烧伤患者麻醉有一定优越性，但严重感染、肠麻痹者不宜使用，以免肠胀气。严重烧伤患者应用琥珀胆碱可引起短暂高钾血症，导致致命性心律失常，因此应避免使用氯琥珀胆碱。
3.麻醉管理
(1)建立有效的监测和静脉通路：大面积烧伤时，ECG电极不得直接安置于清创的组织上，可应用针式电极。对于无法经上、下肢测定血压的危重患者，可经动脉置管连续监测血压。穿刺部位取决于可用的未烧伤区域。而对于心脏功能异常、持续低血压等危重患者，必要时可放置肺动脉导管监测血流动力学变化及指导治疗。当无法经指、趾监测SpO2时，可用特定探头置耳垂、嘴唇等部位进行SpO2监测。常规观察和记录尿量，作为判断循环状况的参考。必须建立有效的静脉通路，以保证迅速补充大量的液体。建立中心静脉通路，可监测血容量和输注药物。如果所有适当位置均被烧伤，只得在消毒后将通路建立于烧伤处。
(2)呼吸管理：头面颈部及呼吸道烧伤患者，呼吸功能受损，麻醉前必须对呼吸道情况及呼吸功能进行较全面了解，为确保气道通畅、有利于围术期呼吸管理，必要时应行气管造口术。
(3)循环管理：包括以下几方面：①烧伤24～48小时，主要是渗出引起低血容量，术中继续术前的补液方案，并补充麻醉药物引起的血管扩张和术中失液、失血导致的容量缺失，维持血流动力学稳定，使组织有足够的血流灌注，维持术中尿量大于0.5～1ml/(h·kg)。②烧伤初期可发生心排出量和动脉压降低，可能与循环中抑制心肌收缩力的因子有关；烧伤后36～72小时毛细血管的完整性可重建，间质间隙中的液体被重吸收，可减少输液量；烧伤后期患者营养不良、毒素吸收甚至发生脓毒血症等。因此，术中输液需在有效循环功能监测(如血压、中心静脉压、尿量等)下进行，必要时用心血管活性药物。③烧伤切痂手术的范围较大，烧伤创面蒸发通常较多，创面出血多而迅速，很容易造成低血容量。④术中改变体位，尤其由仰卧改为俯卧位时，应特别注意循环功能改变。⑤大面积及严重烧伤患者术中应监测血气和电解质，及时维持电解质和酸碱平衡。
(4)体温管理：所有输液和血制品应加温，防止大量液体输入，引起体温下降。吸入气体也应加温和湿化；烧伤小儿应用辐射加热灯和置于加热毯上保温。保持手术室室温维持在适当温度、湿度，有助于预防低体温。
(5)术后镇痛：为减轻患者疼痛，方便创面的治疗和换药等操作，减少患者消耗，多选用PCA镇痛。同一患者在不同时间用药量应有较大幅度的调整。成人负荷量吗啡3mg，单次给药剂量0.5～1mg，锁定时间6～10分钟。不能完全止痛时，单次给药剂量增加50%；患者出现镇静、嗜睡等症状时，单次给药量减少25%。烧伤患者病情复杂，PCA过程中应综合考虑个体健康状况、病理生理改变，治疗方式及既往用药情况，合理制定适时调整用药方案。
(6)麻醉恢复期注意事项：包括：①熟悉烧伤不同时期的病理生理变化特点，继续加强ECG、BP、CVP监测，维持循环功能稳定。②大面积深度烧伤后出现全身炎症反应综合征，警惕引起许多重要脏器的并发症。③严重烧伤患者往往需接受多次手术和麻醉，机体处于严重消耗状态，抵抗力差，还应充分考虑患者的耐受性、耐药性和变态反应性。④监测SpO2，持续吸氧，预防低氧血症。⑤在恢复室内易发生寒战，体温可以正常或降低，应注意保暖，可同时应用小剂量咪达唑仑及哌替啶静注。⑥护送患者时，应注意保温，防止皮肤移植物脱落。
(刘克勤)