其他镇痛药及辅助用药

1.曲马多 曲马多为中枢镇痛药，有两种异构体：(＋)-曲马多和(－)-曲马多。前者及其代谢产物(＋)-0-去甲基曲马多(M1)是μ阿片受体的激动药，两者又分别抑制中枢5-羟色胺(5-HT)和去甲肾上腺素的再摄取，提高了对脊髓疼痛传导的抑制作用。两种异构体的协同作用增强了镇痛作用并提高了耐受性。

曲马多有片剂、胶囊和缓释剂等口服剂型和供肌肉、静脉或皮下注射剂型。用于术后镇痛，等剂量曲马多和哌替啶作用几乎相当，与对乙酰氨基酚、COX抑制药合用效应相加或协同。

术后镇痛，曲马多的推荐剂量是手术结束前30min静脉注射1.5～3mg/kg，术后患者PCA每24h剂量300～400mg，冲击剂量不低于20～30mg，锁定时间5～6min。术中给予负荷量的目的是使血药浓度在手术结束时已下降，从而减轻术后恶心，呕吐等并发症。主要不良反应为恶心、呕吐、眩晕、嗜睡、出汗和口干，其处理见“阿片类镇痛药物”部分。另外，镇痛剂量的本品亦有防治术后寒战的作用。

2.氯胺酮、加巴喷丁和普瑞巴林 氯胺酮是NMDA受体拮抗药，加巴喷丁和普瑞巴林是治疗神经病理学疼痛的药物。静脉注射小剂量氯胺酮(0.2～0.5mg/kg)或术前口服普瑞巴林(150mg)或加巴喷丁(900～1200mg)对术后镇痛和预防神经病理性疼痛形成有重要作用，同时减少阿片类药物用量，氯胺酮还能减少阿片类药物的痛觉敏化。右旋氯胺酮镇痛作用为消旋体的2倍，且困倦、梦境、谵妄、呕吐等副作用明显少于消旋或左旋氯胺酮。氯胺酮的外消旋混合物具有神经毒性作用，因此不主张椎管内使用氯胺酮。(https://www.daowen.com)

3.右美托咪定 右美托咪定是一种高选择性中枢α受体激动剂。它在麻醉和镇痛剂量下(0.5～2μg/kg)产生镇静作用，单次给药输注时间应在10分钟以上。静脉给药可阻断中枢交感反应。它还可以减轻阿片类药物引起的肌僵，减轻术后寒战。它对呼吸抑制轻，血流动力学稳定。作为镇痛辅助药，它可通过多种途径给药(如静脉给药)减少术后吗啡用量。

4.他喷他多 他喷他多是中枢性镇痛药，有着独特的双重作用机制：即μ-阿片受体激动剂和去甲肾上腺素重摄取抑制剂，因而既有中效阿片类药的镇痛作用又具有中枢肾上腺素能镇痛效应，可提供和强效阿片药相似的镇痛作用，但副作用较轻。他喷他多的镇痛效能介于曲马多和吗啡之间，类似于氢可酮和羟考酮。和传统阿片类药相比，他喷他多的胃肠耐受性好，恶心呕吐发生率低于羟考酮即释剂，对肾功能受损的患者不需要调整剂量，尚未见肝毒性的报道。

FDA于2008年批准将他喷他多用于18岁以上成人中度至重度疼痛治疗。口服即释剂有50mg，75mg和100mg三种规格，每4～6小时给药一次，每日最大剂量600～700mg。他喷他多禁用于严重支气管哮喘、麻痹性肠梗阻、及服用单胺氧化酶抑制剂(MAOI)的患者。他喷他多可引起血清素综合征，不能同时和血清素类药物如选择性血清素重摄取抑制剂、选择性去甲肾上腺素重摄取抑制剂，色氨酸或三环类抗抑郁药合用，这些药物均可引起血清素综合征。血清素综合征表现为：精神状态改变如幻觉，昏迷及自主神经系统功能紊乱(如心动过速、高热、反射亢进、共济失调等神经肌肉功能障碍)。

(张中义)