二、阿片类镇痛药
阿片类镇痛药又称麻醉性镇痛药，是治疗中重度急、慢性疼痛的最常用药物，通过与外周及中枢神经系统(脊髓及脑)的阿片受体结合而发挥镇痛作用。目前已发现的阿片类受体包括μ、κ、δ和孤啡肽四型，其中μ、κ和δ受体都与镇痛相关。
阿片类药物种类多样，临床上根据镇痛强度不同分为弱阿片药和强阿片药。弱阿片类药有可待因和双氢可待因，主要用于轻、中度急性疼痛口服镇痛。强效阿片类药包括吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼和瑞芬太尼，主要用于手术麻醉及术后重度疼痛的治疗。羟考酮和氢吗啡酮，激动剂布托啡诺、地佐辛、喷他佐辛及部分激动剂丁丙诺啡主要用于术后中重度疼痛的治疗。
1.阿片类药物的应用 强效纯激动剂型阿片类药物镇痛作用强，无器官毒性，无封顶效应，使用时应遵循能达到最大镇痛和不产生难以忍受不良反应的原则。由于阿片类药物的镇痛作用和不良反应均为剂量依赖和受体依赖，故提倡多模式镇痛以减少或避免阿片药物的应用。
对于术后可以口服的患者及因功能锻炼需要长时间镇痛的患者，应及时转为口服给药(如对乙酰氨基酚，非甾体抗炎药或选择性COX-2抑制药)的缓释或速释剂型，或使用丁丙诺啡透皮贴剂(72小时达稳态作用，持续7天)。
2.阿片类药物常见不良反应及处理 阿片类药物的不良反应大多数为剂量和时间依赖性，除便秘外多数不良反应在短期内(1～2周)可耐受，但就术后短期痛而言，必须防治不良反应。不良反应的处理原则是：①停药或减少阿片类药物用量；②治疗不良反应；③改用其他阿片类药物(阿片轮转)：④改变给药途径。阿片类药物的不良反应包括：
(1)恶心呕吐：恶心呕吐是术后最常见的不良反应，常用止吐用药及方法有：①激素(地塞米松2.5～5mg/12h或甲泼尼龙20mg/q12h)；②氟哌利多1.0～1.25mg/12h；③甲氧氯普胺；④小剂量氯丙嗪；⑤5-羟色胺受体拮抗剂：昂丹司琼、格拉司琼、阿扎司琼、托烷司琼等；⑥安定类药物、抗晕动药和抗胆碱药。抗呕吐治疗的原则是对中高危患者联合使用不同类型的止吐药，而不主张盲目加大单一药物的剂量，可采用静脉小剂量氟哌利多、地塞米松或5-HT3受体拮抗药中的一种或两种药物预防，如预防无效应给予另一种药物治疗。
(2)呼吸抑制：是阿片类药物最严重的副作用。阿片类药物抑制呼吸中枢，使呼吸变深变慢。术后较大剂量持续给药、单次给药后疼痛明显减轻又未及时调整剂量，老年、慢性阻塞性肺疾病和合并使用镇静剂的患者，易发生呼吸抑制。当呼吸频率≤8次/分或SpO2＜90%或出现浅呼吸，应视为呼吸抑制，立即给予治疗。治疗方法包括：立即停止给予阿片类药物，吸氧，唤醒或强疼痛刺激，必要时人工辅助或机械通气，静脉注射纳洛酮(根据呼吸抑制的程度，每次0.1～0.2mg，直至呼吸频率＞8次/分或SpO2＞90%，维持用量5～10μg/(kg·h)。
(3)耐受、身体依赖和精神依赖：耐受是指在恒量给药时药物效能减低，常以镇痛药作用时间缩短为首先表现。瞳孔缩小为较长时间(6个月以上)不耐受副作用；阿片类药物的其他不良反应如恶心、呕吐、瘙痒等都为短时间(3～14天)可耐受的不良反应。身体依赖是指规律性给药的患者，停药或骤然减量后产生的停药反应，表现为焦虑、易激惹、震颤、皮肤潮红、全身关节痛、出汗、卡他症状、发热、恶心呕吐、腹痛腹泻等，逐步减量可避免躯体依赖的发生。镇静药和α肾上腺素能受体激动剂可乐定是主要对症治疗药物。精神依赖为强制性觅药意愿和行为，将使用药物为生命第一需要，可伴有或不伴有躯体症状。(https://www.daowen.com)
(4)瘙痒：赛庚啶和羟嗪的镇静作用较轻，是常用的抗瘙痒药。第二代抗组胺药氯雷他定作用时间长，也较常应用。小剂量丙泊酚(40～80mg)、μ受体激动拮抗药布托啡诺和小剂量纳洛酮、昂丹司琼也常用于治疗瘙痒。
(5)肌僵直、肌阵挛和惊厥：肌僵直主要是胸壁和腹壁肌肉僵直，见于快速静脉给予阿片类药物和长期使用吗啡治疗，尤其是大剂量长期治疗时。使用中枢性肌松药或阿片受体拮抗药可使之消除。肌阵挛通常为轻度和自限性，在困倦和轻度睡眠状态下更容易发作，偶有持续全身发作呈惊厥状态。阿片受体拮抗药对阿片类药物引起的惊厥有拮抗作用，但哌替啶的代谢产物去甲哌替啶本身有致痉作用，故对哌替啶所引起的惊厥作用较弱，其治疗方法包括使用苯二氮
类药物和巴氯芬等。
(6)镇静和认知功能障碍：轻度镇静常可发生，若出现不能唤醒或昏迷应视为过度镇静并警惕呼吸道梗阻或呼吸抑制的发生。长时间大剂量使用阿片类药物有可能导致认知功能减退，偶可出现谵妄，应给予氟哌啶1～1.25mg治疗。
(7)缩瞳：μ受体和κ受体激动剂可兴奋动眼神经副交感核导致瞳孔缩小；长期使用阿片类药物的患者可能发生耐受，但若增加剂量仍可表现为瞳孔缩小。应注意与高碳酸血症和低氧血症引起的瞳孔大小改变相鉴别。
(8)体温下降：阿片类药物可使血管舒张，改变下丘脑体温调节机制而引起降温作用。哌替啶、曲马多或布托啡诺可抑制或减低全身麻醉后寒战。
(9)免疫功能抑制：强效阿片类药物可造成免疫功能抑制，严重疼痛也导致免疫抑制，但曲马多、阿片部分激动药和激动拮抗药对免疫功能影响较小。
(10)便秘：是长期使用阿片类药物最突出的不良反应，但在手术后镇痛患者较少发生。