裂隙灯显微镜检查法
临床上，裂隙灯显微镜的使用价值和检查方法多种多样，不同的检查方法适用于不同的检查目的。现将临床上常用的几种方法予以介绍如下：
1.一般准备 裂隙灯使用中裂隙光的强弱和清晰程度与灯泡安装正确与否有关，灯泡位置的校准方法是：裂隙光开至最大，对焦棒（裂隙灯显微镜附件之一，临时安装）上呈现的圆形光斑明亮、均匀而清晰为准，亮度一般不低于2000lx；同时，采用同样方法检查裂隙灯和显微镜两者的共轴共焦状态是否良好。裂隙灯检查须在暗室内进行，但全黑条件下不便于操作，因此以微光或弱光下便于整体操作为宜。如果室内光线较弱，患者须有一定的暗适应。眼睛本为敏感器官，如果患眼刺激征显著，须用表面麻醉剂。对于晶状体周边部、玻璃体和眼底尤其周边部的检查，一般需要放大瞳孔。
裂隙灯与显微镜虽然两者均可进行同轴旋转，但通常使用方法足，显微镜置于正前方，而裂隙灯置于受检眼的颞侧或鼻侧。一般是裂隙灯的光线于待检眼的颞侧投射，与显微镜间的角度分别随着检查内容不同而调整：检查眼前节时可在40°左右，检查晶状体和前部玻璃体（尤其瞳孔较小）时，须小于30°，检查后部玻璃体和眼底时，除需要放大瞳孔和专门眼底接触镜等装置外，光线入射角度常在10°左右或更小。
2.裂隙灯显微镜的使用方法 裂隙灯显微镜使用方法的要点在于，显微镜观察焦点清晰聚焦时，裂隙灯提供合适的光线照明。所以，一般意义下，裂隙灯显微镜的使用方法实际上特指的是裂隙灯光线的不同照明方法：从照明光的形态上分为宽窄不同的裂隙光和大小不一的圆点光，透明的眼组织结构内随之分别形成不同的光学照明区，例如光学切面、光学平行六面体和光学圆锥束；从光线投照的焦点与观察目标的焦点两者间的位置关系上，大致分为直接照明法和间接照明法，前者意指两个焦点于观察目标处合二为一，从而观察目标获得直接的照明和观察；后者意指显微镜的焦点聚焦于观察目标上，而裂隙灯光线投照的焦点另在别处，观察目标借助散射或反射等获得间接照明。进而，两者又分别包括不同和具体的照明方式，例如直接照明法中包括直接焦点照明法、直接弥散照明法、镜面反射照明法；间接照明法中包括邻近间接照明法、后部反光照明法、角膜缘分光照明法。除上述单一方法外，还有联合照明法。总之，裂隙灯光线的照明形态和投射焦点一起成为裂隙灯照明法的两个要素，现将临床上常用的几种裂隙灯光线的照明方法介绍如下：
（1）直接焦点照明法：该法是临床上最基本和最常用的一种照明法，其他照明法由此演变或与此互用，其原理和操作是裂隙灯和显微镜两者的焦点调节至被检组织结构处并完全重合为一。此时，依据裂隙灯的照射光为裂隙光或圆点光以及被检结构是否为透明组织，检查者所见物像随之不同：对于巩膜和虹膜等不透明组织，其表面即呈现一个清晰的方形或圆形照亮区；而对于角膜、前房、晶状体和玻璃体等透明的屈光组织，照射光线将依次透过，由于不同组织因屈光系数不等而形成各自的屈光界面，不同结构表现为不同形态和亮度的照明区，并由此相互区分开来。临床上，焦点照明法的裂隙灯照明方式多用裂隙光，所以有时又被称为裂隙照明法，此时，根据裂隙光的宽窄，每一结构整体上呈现出各自相应的光学物像，例如对于角膜和晶状体，窄裂隙光下仅表现为一个菲薄的光学切面，而宽裂隙光下则表现为具有一定体积的平行六面棱体，切面或棱体内呈现的组织结构即作为观察目标，其形状、大小和色调与组织结构本来的形态和密度等因素相应或有关。光学切面或棱体的形成取决于裂隙光的宽度，切面或棱体前后两面的宽度随裂隙光光带宽度增减而增减，但其深度（厚度）并无改变。宽光带时虽然入射光线增多，但照明区与附近背景对比度降低而眩光增强；窄光带时虽然入射光线减少，但照明区与附近背景对比度增加而眩光减弱，而且窄光容易进入组织结构深处，便于内部观察。此外，同样必要的是，光学切面以裂隙光的光轴为原点是可以旋转的，裂隙光在光轴上可垂直定位、也可水平定位或不同的斜向定位，不同方位的光学切面给出的物像有所不同，但水平定位仅用于个别例外情况下，主要原因是其与显微镜双目观察的视轴平面相平行，立体视觉受到限制。光学切面犹如病理切片，越薄越易于观察细微改变。因此，对于细微改变或深部定位，通常通过窄裂隙光下光学切面进行观察，而犹如病理切片的制作，光学切面的制作也随之成为裂隙灯检查法中一个特有和专门的方法。
角膜于光学切面下，其上皮面和内皮面分别形成前（外）和后（内）两个弧线，弧度大小随投射光线角度而不一。足够照明和清晰聚焦状态下，采用16×或20×放大倍率时，可见角膜组织的层次结构依次为：①前表面的亮带为泪膜；②其后的暗灰线为上皮层；③再后的亮细线为前弹力膜；④灰白色颗粒状宽带区为基质层；⑤最后内表面的亮区为内皮层，而角膜五层中后弹力膜不可见。如果予以荧光素钠染色，泪膜着色后更易可见。
角膜后面即为前房，光学切面下因房水十分透明而呈光学空间状，如果改裂隙光为圆点光，则光线径路上表现为一个细长的光锥形照明区，尤其强光下照明区内出现微弱闪亮，称为生理性房水闪辉，病理情况下房水闪亮增强即称为Tyndall现象。房水中浮游细胞的多少和闪耀的强弱，反映炎症的轻重程度，其分级有助于病情的判断。一个传统而实用的分级方法和标准如下：裂隙灯光束形成一个宽和高为2mm×4mm的光学六面体，先聚焦于瞳孔附近的虹膜上，再退回至前房内，此时前房内光学六面体的亮度相对低于通过角膜和晶状体的光束，检查者则观察该暗区内呈现的房水闪耀强度或计数1分钟内可见的细胞数目（表1-2）。
表1-2 房水细胞和闪辉程度的分级标准
晶状体于光学切面下表现为一个具有不同层次、密度和乳白色调深浅不均的结构，即使正常人中，其形态改变也与年龄有密切关系。晶状体厚度远远大于角膜，因此一个焦点照明时，无法清晰地反映晶状体整个光学切面的前后全貌，实际检查中必须由前向后逐步进行。一般成年人中，晶状体核已经形成，此时可见晶状体光学切面的完整结构，除前后囊膜的两条弧线外，内部晶状体皮质的密度较小、色调较浅，中心晶状体核的密度较高、色调较深。
晶状体后面即为玻璃体，裂隙灯检查的一般方法下仅前部1/3部分可见，前部玻璃体于光学切面下呈光学空间状或灰白色网丝状不均匀结构。后部玻璃体一是由于位于深处，二是由于照明光线经过前面的角膜、前房和晶状体后亮度已被削弱85%，所以需要借助特殊辅助器械方可查见。
（2）直接弥散照明法：该法的操作是，裂隙光开至最宽、投射角度为45°左右或加用磨光玻璃减光片，采用非焦点的弥散光线照射于整个眼前节结构上，通过双目显微镜进行直接而大体的观察，以获得相对全面而立体的印象。该法适用于眼前节结构，诸如睑缘、结膜、角膜、巩膜、虹膜和放大瞳孔下晶状体的检查，尤其借助无赤光和荧光素钠时眼表染色的检查，例如角膜上皮着色部位、范围和形态，泪膜破裂时间等。此外，无赤光下观察也有助于结膜充血、睫状充血、上巩膜血管充血等不同充血的鉴别。该法通常并不单独使用，多用于检查开始时，任何所见异常均应进一步采用其他合适的照明法予以详细检查。
（3）镜面反射照明法：该法实际上是直接焦点照明法中光学平行六面体的另外一种用法，而且主要用于观察角膜的内皮细胞或晶状体的上皮细胞。镜面反射是一种正常的表面光反射，与弥漫反射截然不同，突出特性为入射光照射于镜面后，反射光以与入射光的入射角相等而对称的反射角进行规则反射，此反射即称为镜面反射。
但对于角膜和晶状体而言，其前后表面分别处于与空气或房水相接触的界面间，由于各个屈光介质折射率不一（空气1.000，角膜1.376，房水1.336），各个表面的镜面反射性能不同，以角膜为例：上皮面的反射比远远大于内皮面的反射比，亦即角膜前表面的镜面反射远远亮于后表面的镜面反射。因此，若要清晰地观察低反射的深层内皮层时，就需避开来自浅层上皮层（包括泪膜）高反射的干扰甚至遮盖。高反射比的上皮镜面反射形成强光反射区，低反射比的内皮镜面反射形成弱光反射区。后者经常由前者所覆盖，覆盖的程度取决于照明光束的宽度、角膜厚度（和屈光指数）以及裂隙灯与显微镜间的角度（角度越大，上皮与内皮两镜面反射区间错位的距离越大）。内皮图像观察位置在L处质量最佳，而在R处则被来自上皮的强光反射所掩盖。为此，具体方法上几个专门要求如下：①裂隙灯与显微镜两者间的角度以45°～60°为宜；②需要高亮度照明和高倍率放大（40×）；③采用角膜光学平行六面体照明，裂隙光高度和宽度以2～3mm×0.3～0.5mm为宜。
下面以左眼角膜前表面和内皮层为例说明镜面反射照明法的基本操作步骤：
①受检者注视正前方，并保持注视稳定。(https://www.daowen.com)
②显微镜置于正前方；裂隙灯从颞侧投照（类似于直接照明法，裂隙光宽度依据显微镜间夹角大小而定：角度大则宽些，角度小则窄些，注意避免角膜前后两面相重叠），于角膜缘内侧，以角膜内皮面为焦点形成一个大小适中、清晰聚焦的角膜光学平行六面体；然后，保持以角膜内皮面为焦点向角膜中心缓慢移动光学六面体，至距离角膜中心大约1/2处可见耀眼夺目和边界不清的强光反射区（角膜前表面的镜面反射；对于角膜上皮细胞，因泪膜的覆盖和反光而难以看清）。
③继续向角膜中心稍微移动，于紧邻强光反射区的鼻侧可见弱光反射区：位于光学六面体的后表面、范围稍小、边界不齐、呈黄铜色；此时，显微镜精密聚焦，直至可见呈马赛克镶嵌状的六角形内皮细胞。如果内皮层高低不一形成不规则反射，该处则被称为反射暗区，例如Hassal-Henle小体。
对于显微镜和裂隙灯的某一特定位置而言，角膜的凸形反射面上产生镜面反射的部位是唯一单点的，而且镜面反射区所占部位仅占角膜光学六面体内有限范围，观察时为看清较大区域，裂隙灯应稍稍左右移动，更加广泛的检查，可借助两个步骤：一是裂隙光投射方向改变：二是受检者按照要求转动眼球，以变换角膜上镜面反射部位。另外注意的两点是：①观察中虽然通过双目显微镜，但实际上并非双眼同时可见观察目标，一般是裂隙光投射方向对侧的一眼可见，双眼观察日标的分别可见需要显微镜左右方向的稍微移动；②即使放大倍率为40倍，内皮细胞看上去并未达到如同许多教科书所示，其外观纹理类似剥皮橘或篮球的表面，应注意辨认和判断。
晶状体前表面的观察相对容易：患者眼球转向颞侧30°～40°，显微镜焦点对准晶状体前囊，裂隙灯从颞侧投射，并调节转动至适当投射角，直至可见晶状体前囊的镜面反射，状如橘皮或鲨鱼皮。晶状体后囊表面形成的镜面反射像在后囊前几毫米处，裂隙灯显微镜的操纵柄从前囊向后囊推进时即可见到镜面反射的灯丝像，焦点继续后移便可见到后囊膜的镜面反射，此镜面反射范围小于前囊镜面反射中可见的前囊范围。
该法临床应用中存在一定的技术困难，某一检查部位上裂隙灯照明与显微镜观察两者间具体的位置关系只有仔细调节才可找到。下述技巧或有帮助（仍以左眼角膜内皮观察为例）：先按照直接焦点照明法聚焦于角膜内皮面（犹如KP检查），再找到角膜镜面反射的位置：角膜光学切面的鼻侧虹膜上有一长条形照亮区，而颞侧角膜上有一很小但很亮的圆形或椭圆形光亮区，此即角膜上光源的镜面反射像（该反射像从任何角度均可看到，不因裂隙灯和显微镜联合移动而移动；同时注意该强光反射像来自角膜前表面，后表面即内皮面的弱光反射像位于深处）；继之按照前述要求调整裂隙光，形成角膜光学六面体；然后保持六面体的内面聚焦于角膜内皮，并缓慢移动靠近角膜的镜面反射区，于即将接近处（并非完全重合）可见内皮镜面反射（完全重合时内皮面的相对弱光反射被上皮面的强光反射所遮掩；为避免遮掩，需注意调整裂隙灯的角度和裂隙光的宽度）；至此，仔细调节显微镜，精确聚焦后即可观察角膜内皮。上述方法稍作调整，也可观察泪膜和后弹力层。
（4）邻近照明法：即通常所谓的间接照明法，该法的操作是，光线的焦点不直接投照于待检部位，而投照于其邻近一旁，进而待检部位借助内反射的散射光获得照明。例如，对于角膜的细小浸润、细小的新生血管、上皮损害等，间接照明法下更易于被查见。
（5）后部反光照明法：该法的操作是，光线的焦点不直接投照于待检部位，而投照于其后部，进而待检部位借助后部的反射光或散射光获得照明。具体分为两种照明方式：一是直接后部反光照明法，其操作是，光线投照于虹膜、晶状体或眼底，被检结构位于直接反射的光线路径上；二是间接后部反光照明法，其操作是，光线投照于眼内，被检结构位于反射光线路径的邻近一旁，并以弥散光线照明区域为背景进行观察，来自眼底的反射光线因带有眼底的红光色调而临床上习惯称为红光反射。
该法的特点是裂隙灯和显微镜的两个焦点不在一个平面上，照明来自后面的反射光线，而观察需聚焦于待检结构，待检结构居于明亮的背景前，并且不同组织成分具有不同的分光性、遮光性或屈光性等，因此最适宜于角膜和晶状体等透明或半透明组织的检查，例如角膜的上皮或内皮水肿、轻度浸润、影血管、角膜后壁沉着物（KP），晶状体的皮质内空泡或水隙、前囊下或后囊下的轻度混浊等。采用直接后部反光照明法进行病变定位时，须改变显微镜的焦点，与周围正常组织进行比较以确定病变部位。另外，采用间接后部反光照明法进行虹膜组织缺损的检查时，例如各种伴有虹膜基质萎缩的疾病中或虹膜切开术后，该法也称为透照法。
（6）角膜巩膜缘分光照明法：该法的操作是，光线以较强的亮度、较宽的光束和较小的角度直接照射于角膜巩膜缘上，进入角膜的光线根据全内反射原理，照明整个角膜，并于全周角膜巩膜缘上形成一个明亮的光环。该法适于角膜的检查，正常情况下角膜由于完全透明而十分清亮，病理情况下任何异常，即使轻微改变，检查中也清晰可见。
每一照明方法均有其各自的适用目的和条件，而且临床检查实际上是一个富于自主操作性和灵活性的动态过程，检查者往往针对检查目标先后变换的同时使用不同的照明方法，或者采用联合照明法。
3.临床上裂隙灯检查 不仅在于发现异常，而且往往需要确定病变所在的部位、层次乃至程度，以帮助疾病的诊断、治疗和预后判断。因此，裂隙灯定位法对眼科临床是一个很有价值和意义的方法，常用方法简述如下：
（1）直接焦点照明法：此法最常用，借助光学切面，无论角膜或者晶状体内不同部位和层次的异常改变均可清楚显示。
（2）显微镜焦点前后移位法：此法可用于测量两个病变位置的相对深度，借助显微镜的聚焦螺旋改变焦距，两相比较以测量两者的相对位置和深度。
（3）镜面反射照明法：根据Purkinje反射原理，裂隙灯光源在眼内不同屈光界面上，例如角膜前后表面和晶状体前后表面，形成少四个反射像，因此借助镜面反射法，可精确显示病变所在层次，例如可清晰地观察泪膜的改变。
此外，裂隙灯的使用中应注意光线投影的问题。正常情况下，各种组织结构具有良好的透明性和规则的屈光性，无论直接焦点照明法还是后部照明法，照明光路上任何异常改变，例如前面角膜上常见的黏液、异物、小面、薄翳、血管等，均可在其后虹膜和晶状体上形成不同形态和程度的投影，影响对观察目标检查；同时，该现象也有助于对细微病变的发现，应予以注意。
（高彦军）