眼外部检查
在进行眼部检查时，要养成先右后左，从外到内的习惯，以避免在记录左右眼时混淆或遗漏。再有即检查时，应两侧对照，先查健眼，再查患眼，尤其在患传染性眼病时，应防止两眼间的交叉感染。
所谓眼外部检查，也就是眼前部检查，是指用肉眼即可观察到的眼前方各部分，包括眉毛以下眼睑、泪器、结膜、角膜、巩膜、前房、虹膜、瞳孔、晶体、眼球、眼肌和眼眶等。其中眼肌检查法。
1.眼睑检查法 一般望诊即可，必要时触诊。要注意眼睑皮肤、眉毛、睫毛，睑缘和睑板等是否正常，有无先天异常如眼睑缺损、睑裂缩小，内眦赘皮、下睑赘皮、上睑下垂等。要区分上睑下垂是真性、假性、完全性或部分性，还要注意与重症肌无力鉴别等。正常睑裂宽度在两眼平视时约7.5mm，遮盖角膜上缘约2mm，对上睑下垂患者，应观察瞳孔被上睑遮盖的程度，并检查提上睑肌的功能。在真性完全者，应用两拇指紧压双侧眉弓并令患者睁眼，可以发现因患眼不能利用额肌作用，而完全不能睁开，如是部分性者，此时仍能稍微睁开。在有眼睑痉挛、严重沙眼等症的患者，并非因提上睑肌损害而致的暂时性上睑下垂，则名为假性上睑下垂。
观察眼睑部皮肤有无异常如皮下出血、气肿、水肿、皮疹、瘢痕、肿瘤等。气肿时触诊可闻捻发音。要注意有无耳前、颌下淋巴结肿大。对睑缘注意有无红肿、肥厚、钝圆、痂皮、新生物、睫毛情况如变白，秃睫等。
2.泪器检查法 泪器包括泪腺和泪道两部分
（1）泪腺检查法：正常情况下不能触及，在有炎症或肿瘤时，就可触及肿块，在检查时令患者向鼻下方看，以一手拇指尽量将上睑外眦部向外上方牵引，就可以将肿胀的睑部泪腺暴露。为检查泪腺分泌量是否正常，可用Schirmer试验。其法为把一宽5mm长35mm的滤纸，将其一端在5mm处折成直角，夹在近内眦端的下结膜囊内，另一端垂挂在下睑外部，患者可随意瞬目，5分钟时滤纸如已湿润15mm，则为大致正常，如反复试验少于此数，甚至仅湿边缘则为分泌减少。如5分钟内湿润全长，则为分泌过多。
基础Schirmer试验：在Schirmer试验，证实泪液分泌过多或降低后，则宜再试基础分泌试验。这是为把泪液反射分泌除外，检查基础泪器（杯状细胞等）分泌情况。其法为在暗室内，先滴15%丁卡因1滴，30秒钟后，用浸有4%可卡因的棉棍，置于预计安放滤纸处的结膜上。2分钟后先用棉棍吸尽余泪再安放滤纸5分钟后测定滤纸湿润长度。如大于10mm，表示基础分泌正常。不足10mm，表示基础分泌降低。
泪膜破裂时间（BUT）试验：本法是测定泪膜稳定性最可靠的方法。试验时被检者坐裂隙灯前，荧光素滴眼，预嘱被检者适当延长睁眼时间。用较窄的钴蓝光往返观察角膜前泪膜，当荧光素染色的泪膜表面出现黑洞（常为斑、线状或不规则状干斑），表示角膜破裂瞬间至出现干斑的时间，为泪膜破裂时间。
正常人泪膜破裂时间为15～45秒，小于10秒为泪膜不稳定。闪检查结果变异较大，宜测3次，取其均值。
（2）泪道检查法：检查者以一手食指，轻轻向下牵引下睑内眦部，同时令患者向上看，就可以查见下小泪点的位置，大小是否正常，有无外转、外翻、狭小或闭塞。同时对内眦和鼻梁间的泪囊部加以挤压，如果泪囊内有黏液或脓性分泌物存留，就可由泪点流出；如泪点正常，泪囊也无分泌物压出，而患者有溢泪，可在结膜囊内滴入1滴1%荧光素溶液，再滴入生理盐水1滴，同时鼻孔内放入小棉球或插入棉棒头，1～2分钟后，让患者擤鼻，如泪道通畅，则鼻孔内棉球，必被染以颜色，如不通则不染色。为检查泪道阻塞状况，最常用的是泪道冲洗试验。可借此了解泪道是否通畅，或泪道阻塞的部位，例如自下小泪点注入冲洗液，而由上小泪点返回，表明阻塞是鼻泪管、泪囊或泪总管，若加压冲洗液体不能进入泪小管也不自上泪小管返回，这表明阻塞在泪小管。
3.结膜检查法 结膜检查应在明亮自然光下进行，必要时再行放大镜或裂隙灯检查，顺序为下睑结膜、下穹隆，上睑结膜、上穹隆、球结膜和半月襞。
下睑结膜翻转容易，检查者以右手或左手拇指或食指，在下睑中央或稍下方，轻轻向下牵引下睑，同时让患者向上看，下睑结膜就可完全暴露，检查下穹隆时令患者尽力向上看，检查者将下睑尽力向下牵引即可。
上睑翻转法有二：一为双手法，先以左手拇指和食指固定上睑中央部之睫毛，向前向下方牵引，同时令患者向下看，以右手食指或拇指放在睑板上缘之眉下凹处，当牵引睫毛和睑缘向前向上翻转时，右手指稍向下压迫，上睑就能被翻转。与此法相似，在翻转上睑结膜时，可用玻璃棍或探针代替右手的拇指或食指。另外则为单手法，此较常用，即先嘱患者向下看，用一手的食指放在上睑中央眉下凹处，拇指放在睑缘中央稍上方的睑板前面，用两手指捏住此处眼睑的皮肤，将眼睑向前向下方牵引，当食指轻轻下压，同时拇指将皮肤往上捻卷时，上睑就可被翻转。
检查上穹隆部结膜的方法，是在上睑结膜被翻转后，更向上方牵引眼睑。用拇指将翻转的上睑缘固定在眶上缘处，其他各指都固定在患者的头顶，同时令患者强力向下看，并以另手之食指和中指或单用拇指，由下睑外面近中央部睑缘下面轻轻向上向后压迫眼球，做欲将下睑缘推于上穹隆之后面的姿势，上穹隆结膜就可完全暴露了。也可用Desmarres牵睑钩自眼睑皮肤面，翻转出穹隆部。
小儿眼睑常因不合作，不易用上述方法翻转，可用双手压迫法。即当由协助检查者将小儿头部固定后，用双手拇指分别压迫上下眼睑近眶缘处，就可将眼睑翻转，睑和穹窿部结膜都可暴露。但此法在疑有角膜溃疡或角膜软化症的小儿禁用，以免发生角膜穿孔。
球结膜检查容易，可用一拇指和食指在上下睑缘稍下及下方分开眼睑，然后令患者尽量向各方向转动眼球，各部分球结膜即可露出。
检查结膜时。应注意其组织是否清楚，有无出血、充血、贫血或局限性颜色改变；有无结石、梗塞、乳头增生、滤泡、瘢痕、溃疡或增生的肉芽组织，特别注意睑板下沟，易有异物存留。检查穹窿部结膜时，应注意结膜囊深浅，有无睑球黏连及上述各种变化。
球结膜检查应注意有无充血、出血、有无溃疡，睑裂斑、翼状胬肉等。球结膜充血有三种，深层者名睫状充血，又名角膜周围充血；浅层者名结膜充血，又称球结膜周边充血；波及全部球结膜者名混合充血。
三者的鉴别列表如表1-1。
表1-1 三种球结膜充血主要鉴别点
检查半月襞应注意有无炎症或肿瘤。
4.角膜检查法
（1）一般检查法：应先明室内做一般肉眼观察，首先观察角膜大小、形状、弯曲度等。测量大小可用一般尺、也可用特制的带有放大镜的尺，如Wessely角膜测量器。角膜横径平均11mm，垂直径约10m，上角膜缘在我国人较宽约为1mm。横径大于12mm为大角膜，小于10mm则为小角膜。正常为横椭圆形，在先天小角膜时则呈倒三角形。在疑有圆锥形角膜时，应令患者向下看，此时角膜顶点，就可将下睑中央部稍为顶起，证明为圆锥角膜，同时是否为球形角膜、扁平角膜、角膜膨隆、角膜葡萄肿等。(https://www.daowen.com)
（2）照影法和Placido圆盘检查法：照影法检查，令患者对窗而坐，检查者与患者对坐，用一只手的拇指和食指分开被检眼的睑裂，使该眼随着检查者另一只手的食指，向各方向转动，注意观察照在该眼角膜表面的窗影是否规则。Placido圆盘是一个20cm直径圆板，在其表面有数个同心性黑白色粗环。中央孔的地方放一个6屈光度凸镜片，检查时令患者背光而坐，检查者一手拿着圆盘柄放在自己的一只眼前，并坐在患者的对面，相距约0.5m，用另一只手的拇指和食指分开被检眼的睑裂，由中央圆孔观察反射在患者角膜上的同心环，并令患者向各方向注视，以便能够检查全部角膜。如果角膜表面正常应用以上两种检查方法，都可看出清晰而有规则的窗棂和环形的影像。如果看到各种不同光泽和形状不规则的影像，就可判断角膜表面是否水肿、不平等现象；此外还可看出有无散光，散光为规则性抑为不规则性；也可查出角膜有无异物和混浊等。方法简单实用。
（3）角膜染色法：一般用2%荧光素溶液染色，为避免过多染液流到面颊，常用消毒玻璃棍的一端，蘸少许染液，置于下结膜囊内即可，然后滴入少量生理盐水冲洗，一般正常角膜不被染色，但60岁以上老人，有时正常角膜上也可在鼻下方发现5～6个很小的染色点，年岁更大，可能染色点更多。如果角膜表面有上皮剥脱、浸润或溃疡等损害时，即可明显地被染成绿色。这种染色法也可用汞溴红代替。在疱疹性树枝状角膜炎时，可出现双染色，方法为用2%荧光素和0.5%～1%美蓝水溶液，先后各滴少许于结膜囊内，然后用生理盐水冲洗，在有溃疡部位，真正溃疡区染成蓝色，其周围上皮溶解区被荧光素染成绿色。
如果疑有角膜瘘存在时，也可用荧光素染色法确定。即用拇指和食指分开上下眼睑，同时令患者向下看，将荧光素滴于角膜上缘，当溶液流在角膜表面时，注意观察在可疑部位有无房水流出将荧光素冲成一条绿色小河现象，如同时轻压眼球，则现象更明显。
（4）集光检查法：又名斜照法或焦点映光检查法。以往均用＋13～＋20屈光度的透镜做集光镜在暗室内进行检查，现在均改用带有聚光灯泡的手电灯或眼科专用的棰形灯，在明室内就可得到焦点光线，使用方便。如再配以10倍的放大镜，对角膜的细微改变如角膜斑翳，浸润、溃疡、异物、外伤、新生血管、角膜后壁沉着物等都可查出，如再进一步确定角膜病变的深浅等则须利用裂隙灯检查方可明了。对角膜病变，除记录形状、大小外，还应写明位置，如中央部、周边部。周边部应以时钟上各钟点的位置为标准；中央和周边部之间的角膜部位，又可分为鼻上、鼻下、颞上、颞下四个象限的位置来表示。
（5）角膜知觉检查法：为证明角膜溃疡区与非溃疡区角膜知觉有无不同，或证明三叉神经机能有无减退或麻痹现象，都应做角膜知觉检查。树枝状角膜炎是最常见的局部原因之一。带状疱疹也是角膜知觉减退的原因之一。常用的检查方法为取一小的棉球，搓成尖形，用其尖端接触角膜表面，要注意检查者要用拇指和食指将患眼上下睑轻轻分开，要从侧面去触，以免触及睫毛及让患者看到检查者动作，发生防御性的眨眼而混乱正确结果。如果知觉正常时，当触及角膜后，必然立刻出现反射性眨眼运动。如果反射迟钝，就表示有知觉减低现象。如果知觉完全消失，则触后全无任何表现。两眼应做同样试验，以便于比较和判断。
俄罗斯学者用纤毛做角膜知觉的定量测验；Cochet和Bonnet角膜知觉测量计等的使用，使测试更为精确。
（6）小儿角膜检查法：小儿检查困难，特别是在有严重羞明和眼睑痉挛的患者更难。可先滴1次0.5%丁卡因表面麻醉剂，然后用开睑器分开上下睑检查角膜，但应避免使用暴力，以免使有深溃疡的角膜发生人工穿孔。
在检查小儿眼睛时，最好检查者和助手对坐，令小儿仰卧在助手的膝上，助手用两肘挟住小儿的两腿，用手紧握住小儿的两手，检查者用两膝固定住小儿之头，用手或开睑器分开眼睑后进行检查。在角膜病状许可下，如用手分开眼睑时，最好用两手拇指将其上下睑缘紧贴角膜表面而轻轻分开，这样可以避免结膜将角膜遮盖而不能做仔细检查。如用开睑钩时，小儿的眼球常往上转，这时可将下睑钩尽量拉向下穹隆，因可使眼球稍被向下牵引，以便做角膜检查。
在检查或治疗小儿眼病时，可用毛毯或床单将小儿紧紧包裹，使其颈部与毛毯或床单的上方边缘相平，另由一位助手固定小儿的头，再依照上方检查。
5.巩膜检查法 先观察睑裂部巩膜，然后用手指分开被检眼的睑裂，令患眼向上、下、左、右各方向转动，仔细观察有无病变。首先注意颜色是否正常，有无结节，隆起，溃疡及肿瘤。
为除外巩膜黄疸，必得在自然光线下检查，以免误诊。老年人巩膜稍黄，小儿稍蓝，蓝色巩膜乃巩膜菲薄透见深部色素所致。注意结节乃浅层巩膜炎或结节性巩膜炎所致。局限性隆起常为巩膜葡萄肿或肿瘤。外伤后注意鼻上方巩膜有无破裂等。
6.前房检查法 检查前房应注意深浅和内容。前房角将在另节中讲述。检查深度要用集中光线由正前方观察，估计角膜中心后面与瞳孔缘部虹膜表面间距离。正常前房深度（指中央部分）为2.5～3mm。应注意年龄（过幼、过老均较浅）和屈光不正（远视稍浅、近视较深）会有变化。前房变浅可由急性闭角型青光眼、肿胀期老年性白内障、巩膜前黏连等，变深可由角膜弯曲度增大（圆锥角膜、球形角膜、水眼等）或晶体后脱位及无晶体时虹膜过于向后所致。前房各部分深浅不同时，应注意检查有无虹膜前、后黏连或晶体半脱位。
正常房水完全透明，但在眼内有炎症或外伤时，房水可能变浑或有积血、积脓或异物。轻度混浊肉眼不易觉察，须借助裂隙灯检查，重则角膜发暗，角膜后壁沉着物（KP）房水中出现棉絮状纤维素性渗出物或胶冻样渗出物、积脓、积血等。
7.虹膜检查法 检查虹膜要利用集光检查法加放大镜或裂隙灯。要注意颜色，有无色素增多（色素痣）或脱失（虹膜萎缩），在仃炎症时，常可因充血而色变暗，但在虹膜异色症时，患侧虹膜色变浅，这时一定要做双侧颜色的对比。在发炎时虹膜组织不清而呈污泥状。虹膜血管一般看不到，但当虹膜发生萎缩时，虹膜上原仃血管可以露出；长期糖尿病患者及患有视网膜中央静脉阻塞数月的患眼上，可以见到新生血管，外观呈红色，称红宝石虹膜。虹膜也常发现炎性结节或非炎性囊肿或肿瘤。也可有先天异常如无虹膜、虹膜缺损、瞳孔膜残余等。还应注意瞳孔缘是否整齐、有无虹膜色素外翻、瞳孔缘撕裂和虹膜根部解离，后二者多为外伤所致。在不能很好检出有无虹膜后黏连时，可滴2%后马托品一次散大瞳孔，即可明了。在全部瞳孔缘与晶体形成环形后黏连时，房水循环受阻，可引起虹膜膨隆现象，又称虹膜驼背。检查有无虹膜震颤，须固定患者的头，再令患眼向上、下、左、右迅速转动，然后向前方看，此时注意观察虹膜有无颤动现象；轻的震颤须在放大镜或裂隙灯下才能看出。
8.瞳孔检查法 检查瞳孔要弥散光或集合光线，应注意大小、位置、形状、数目、边缘是否整齐和瞳孔的各种反应如何。瞳孔的大小与照明光线的强弱、年龄、调节、辐辏等情况有关。为测大小应在弥散光线下，令患者注视5m以上远距离目标，用Haab瞳孔计放在内外眦间，与被检瞳孔的大小相比较，测出被检瞳孔的横径大小。
正常瞳孔位于虹膜中央稍偏于鼻下方，直径2～4mm，双侧等大，边缘整齐的圆孔，对光线、调节、辐辏等作用都有缩小的反应。
瞳孔反应检查三种①直接对光反应：令患者向前远方注视，检查者用灯光对着瞳孔照射，注意瞳孔的反应，同时进行双侧对比，注意其速度和程度。正常瞳孔在强光刺激下立即缩小，并能保持片刻，再放大些，两侧反应的速度和程度，应是完全相同的，如反应迟钝或消失则属病态。②间接光反应检查：令患者双眼向前注视，检查者用灯光照射一侧瞳孔，而注意观察对侧瞳孔的变化。正常情况下当光照射一侧瞳孔时，对侧瞳孔应同时缩小。如一眼失明另侧眼正常，失明眼的直接光反应消失，而间接光反应则仍然存在；在正常眼则直接光反应存在，而间接光反应消失。③集合反应或称调节反应、辐辏反应：先令患者注视检查者在正前方伸出的手指，然后再令其注视距眼前约15cm的手指，注意患者在注视由远而近手指时所发生的瞳孔变化。正常情况下，当手指移至眼前时，患者双眼向内移动，同时双侧瞳孔也随之缩小。
9.晶体检查法 检查晶体最好充分散大瞳孔。注意晶体是否透明，有无混浊，混浊是晶体本身改变抑为晶体前或后面附着的其他混浊物或为晶体内之异物。例如虹膜后黏连所遗留之色素、不规则形机化物或炎症后渗出物的机化薄膜或为晶体后睫状膜。也应注意晶状体的位置是否正常，有无脱位或半脱位，此外尚应注意检查晶体是否存在。进行以上检查可以利用集光检查法、澈照法（检眼镜检查法）、Purkinje-Sanson检查法和裂隙灯检查法等。
在用集光检查法检查晶体有无混浊时，应注意老年核硬化时瞳孔区所显示的灰白色反射。这时必须用澈照法作进一步证明，澈照时如瞳孔区呈现弥漫性红光反射，则并非晶体混浊而是老年性核硬化。细致的晶体周边部检查，可以发现初发期老年性白内障的改变。白内障是否完全成熟，可以通过虹膜投影检查法来确定。如晶体尚未完全混浊，则用集光法以45°角斜照于瞳孔缘上时，因有部分透明皮质，就可在瞳孔区内见到由虹膜投射的半月形阴影；如晶体己全部混浊则查不到阴影。
在检查晶体有无向一侧倾斜的半脱位时，利用焦点光线注意观察瞳孔缘内能否看到圆形但边缘稍呈锯齿状的晶体赤道部，并应注意前房各部位的深浅改变及虹膜囊颤。如怀疑有全脱位，则可见前房变深、虹膜震颤，眼底检查见结构较正常显得缩小，在裂隙灯下可见晶体缺如。以往均用Purkinje-sanson法来证明晶体是否仍存在于瞳孔区内，今已不常用。
10.眼球及眼眶检查法 在自然光线下望诊即可。检查眼球要注意大小、形状、有无突出或后陷，并应注意位置有无不随意的眼球震颤等。
眼球在眼眶内可向前或向后移位，可用眼球突出计进行测量。眼球向前移位，可能由于眼球后方的肿物或其他占位性病变所引起，或是与内分泌有关。眼球后陷可能由于眶骨骨折或交感神经的损伤所引起。
测量方法：一为用两面有刻度的透明尺，尺的一端水平并准确的向前方向放在颞侧眶缘最低处，检查者由侧面观察。当尺两侧刻度和角膜顶点完全重合时，记录眶缘至角膜顶点的距离即眼球突出度。注意点为检查时透明尺必须保持准确的直前方向，否则容易发生误差。另一种最常用的方法为使用Hertel眼球突出计测量，检查时将突出计平放在两眼前，并将两侧的小凹固定在两颞侧眶缘最低处，令患者两眼向直前方看，观察突出计上反射镜里角膜顶点影像的位置，相当于第二反射镜中尺度上的毫米数，即为突出的度数。同时应当记录两颞侧眶缘间的距离，以作为下次检查时的依据。我国人平均突出度为13.6mm。为确定突出或后陷，应在相当间隔时间内测量数次作为比较。
（张爱霞）