眼睑全部缺损再造

五、眼睑全部缺损再造

当受到严重的外伤或烧伤后,上、下眼睑组织全部缺失,以上的手术方法无法选用,必须进行眼睑再造。

(一)皮肤的修复

与瘢痕性睑外翻矫正方法相同,可采用全厚或中厚植皮,也可以在额、颞、颧、颊部设计皮瓣,通过滑行或旋转修复眼睑的皮肤缺损。老年患者上睑皮肤松弛者,可采用上睑旋转皮瓣修复下睑。上睑旋转皮瓣法、额部皮瓣修复法、颞部皮瓣修复法、颧部皮瓣修复法。除此之外,还可设计以下一些皮瓣。

1.颞部旋转推进皮瓣 对下睑的皮肤缺损可减张,便于直接缝合。由外眦向颞部发际、耳前作微向上凸的弧线切口,行皮下分离形成皮瓣,向缺损区推移,以助缺损区减张缝合。颞部切口尚可设计Z成形术,以免除眼睑有被切口瘢痕向外牵拉的力量。

2.颊部旋转皮瓣 适用于下睑较大范围的缺损。为保持皮瓣的稳定性,在外眦部应将皮瓣的皮下组织与眶缘骨膜固定。如旋转角度过大,也可逆行切开减张。

3.前额部镰刀状皮瓣 主要用于修复下睑。手术需分3次进行:①设计皮瓣,皮下先进行黏膜或中厚皮片移植;②2~3周后将皮瓣转移到下睑缺损部位,予以修复;③3~4周后断蒂,将采用的皮瓣回复原位。

4.颞浅动脉岛状瓣 在耳屏前上方测得颞浅动脉搏动,画出颞浅动脉前支走行方向,决定前额皮瓣的大小及部位。设计时应考虑动脉蒂要有充分长度及皮瓣转移方向。按血管走行方向切开皮肤,在皮下略作分离,即可显露动脉。在动脉两侧3~4mm处切开皮下筋膜,以保护血管蒂,将宽7~8mm、含颞浅动脉蒂的岛状皮瓣游离,最好能使动脉通过皮瓣全长,或至少达1/2,以保证充足的血供。蒂的长度以能在转移后无张力为准。在皮下作一隧道,将岛状皮瓣通过隧道到达眼睑缺损处,血管蒂不能紧张也不能扭曲。将眼睑缺损处创缘剖开,和眼睑内层缝合,前额供区直接缝合;如缺损面积大,可以游离植皮。(https://www.daowen.com)

(二)睑板复合组织缺损再造

睑板复合组织缺损再造可采用以下方法:①耳郭皮肤带软骨片复合组织游离移植,修复眼睑缺损的中外层。②同种异体巩膜可以替代睑板。③鼻中隔黏软骨膜一软骨复合组织瓣游离移植,修复眼睑中内层。该法适用于下睑,如应用于上睑,因厚度和重量会影响上睑功能,必须同时进行上睑动力再造。

如移植睑板代用品,代用品必须与内眦韧带或泪嵴骨膜固定,外侧与外眦韧带或眶缘骨膜固定,以保持眼睑的外形和张力。

鼻中隔黏软骨膜-软骨复合组织瓣切取法:术前3天于鼻腔内滴消炎眼药水,剪鼻毛,手术采用鼻腔1%丁卡因表面麻醉。在中隔前下方至少距鼻梁和鼻小柱6mm处作弧形切口,因为保留此6mm宽度的软骨可维持中隔的支撑力,避免鼻梁塌陷。切开软骨膜和软骨,用骨膜剥离器向对侧鼻中隔黏软骨膜和软骨间分离,切勿穿通对侧黏膜,造成中隔穿孔。用刀切透所需大小的软骨块,并自软骨块边缘用骨膜剥离器在同侧黏软骨膜与软骨间分离,扩大原始的黏膜和骨膜切口,如此切取的游离复合组织片的黏软骨膜大于软骨片,便于移植时与四周组织缝合。用凡士林油纱条或碘仿纱条填塞两鼻孔,以压迫止血,待创面自行愈合。因为睑板是非常菲薄的,故中隔软骨可以修成似睑板厚度,并使软骨向有黏软骨膜面弯成相应弧度,以利于与眼球间的贴合。移植时,此游离的复合组织瓣可用5-0丝线缝于缺损处,黏膜下作连续缝合,缝线不穿过软骨,注意要使软骨缘与睑板缘平行。为保持游离组织瓣的稳定性,需双眼包扎10天。

(三)结膜缺损的修复

当上下睑全缺损时,可将上下穹隆结膜翻转缝合成一合页状结膜瓣。外层皮肤行游离移植。像这样再造的上睑是无上提功能的,所以如无上提力,再造的上睑应稍短,其睑缘与正常侧张眼状态下的睑缘一致,以达到张眼状态下两睑裂大小相差不远。