手术方法的选择
BerkeRN曾统计矫正上睑下垂的手术有一百多种。依据手术方法的原理，可以归纳为3大类，即：①缩短或增强上睑提肌力量的手术。此类手术比较符合生理要求。但如经验不足，易发生矫正不足或过度。②借用上直肌力量的手术。由于上直肌与上睑提肌相接近，作用方向也相同，因此被采用。但若术后发生兔眼，上睑缘有成角形凹陷缺陷，则更加重了上直肌的负荷。术后眼外肌因不平衡可发生斜位而引起复视，故除特殊情况外，一般不宜采用。③借用额肌动力的手术。在自然状态下睁眼时额肌肌肉张力增加，向上看时张力更大，闭眼时张力减小，故最适合替代上睑提肌功能。
每一种手术方法都有其适应证。正确掌握各种手术方法的适应证，选择最适合于患者的术式，才能获得较为满意的疗效并减少并发症。
（一）上睑提肌松解术
上睑提肌松解术适用于轻度先天性上睑下垂，上睑有迟滞现象者。
方法：皮肤入路同重睑成形术。切开皮肤、皮下，剪除睑板前眼轮匝肌，暴露睑板前筋膜，将切口上唇皮肤稍稍向前牵引，可见睑板上缘之腱膜与眶隔间有一沟状凹陷（如向上牵引，则因眶隔脂肪向下脱垂，此沟不明显）。用眼科小剪刀沿此沟紧贴眶隔后壁向上分离，将纵形的贴附于眶隔后壁的肌纤维剪断，分离宽度应达内、外角，深度应达上横韧带。将异位附着的上睑提肌腱膜与眶隔后壁充分松解分开，此时嘱患者张眼平视，可见上睑明显上提，然后将松解游离出来的腱膜断端褥式缝合于睑板上缘，以避免断端与眶隔后壁再次黏连。如果当时检查上睑上提效果还不够满意，可于上横韧带后面再向上分离，使与上斜肌肌腱分开，然后剪断韧带两侧，解除对上睑提肌的节制。按重睑成形术式缝合皮肤。
（二）睑板-结膜部分切除术
睑板-结膜部分切除术适用于上睑提肌肌力在8mm以上、下垂量在1.5～2mm的轻度先天性上睑下垂，肌力良好的老年性上睑下垂，以及Horner综合征。因此征是由于Muller肌麻痹引起，所以上睑提肌肌力是良好的。
1.经皮睑板-结膜切除术 术前眼内滴0.1%丁卡因2～3滴，按重睑成形术皱襞画线、切开和分离。剪除一条睑板前眼轮匝肌，显露睑板前筋膜，再用美蓝标出睑板切除的位置和宽度，其宽度与下垂量之比为1∶1。但根据笔者的临床经验，一般认为切除量应为下垂量加1～2mm。切除长度为睑板全长，中间宽两端窄。切除部位在睑板中部，不能破坏上睑提肌腱膜在睑板上缘的附着，更不能破坏睑板在睑缘的支撑。睑板的切除量不能超过睑板宽度的50%～60%，否则会并发睑内翻。睑板切除时，应先设计切除范围，并在上睑下方衬入护板。切除睑板-结膜组织，切口可用6-0可吸收缝线或8-0尼龙线缝合，注意缝线勿穿透结膜。按重睑成形术进行皮肤切口缝合。对老年性上睑下垂，尚可同时切除松弛下垂的多余的上睑皮肤。
2.结膜切口睑板-结膜切除术 作上睑皮下和结膜下浸润麻醉，用牵引线翻转上睑，暴露睑板轮廓。按上述原则画出睑板-结膜切除的宽和长度以及切除的部位。按画线切除睑板和结膜，不涉及睑板前的眼轮匝肌，切口连续缝合，两端线头分别从上睑鼻侧和颞侧引出后向上固定于皮肤。术后3天抽除缝线。术后眼内要涂眼膏，因为缝线有刺激性。
（三）睑板-结膜-Muller肌切除术
睑板-结膜-Muller肌切除术适用于上睑提肌肌力在10mm以上、下垂量在1.5～2mm的病例。在局麻下牵引翻转上睑，用齿镊夹住睑板向下牵引，暴露睑板上缘及穹隆结膜，用美蓝标出需要切除的量。McCord提出Horner综合征的切除量等于下垂量，而笔者对Horner综合征的病例，设计切除量大于下垂量0.5倍；后天性上睑下垂，肌力在10mm以上者，切除量为下垂量加3mm；先天性上睑下垂，肌力在10mm以上者，其切除量参考图30-59。如下垂为3mm，肌力为13mm，查图得增加切除量为7mm，则总切除量为3＋7＝10mm。睑板切除的量不能大于切除总量的50%～60%。(https://www.daowen.com)
可用缝合试验法来确定切除量，即在睑板上缘及穹隆部结膜缝合一针，再在睑板中央缝合一针，将缝合的两针缝线结扎，测试下垂矫正情况，并作必要的修正。然后按两缝合线间的印记，切除部分睑板、睑结膜和Muller肌。由于事先在切除端的上方贯通缝合有一牵引线，所以在组织切除后，切端上方的组织不会收缩脱落。结膜刨缘作连续缝合，术后7天拆线。
（四）经皮肤的睑板-腱膜切除术
经皮肤的睑板-腱膜切除术适用于肌力在10mm以上的先天性上睑下垂，以及肌力良好的后天性上睑下垂，如老年性上睑下垂和Horner综合征。切除量的计算同上述。于上睑皮下及穹隆部结膜下作浸润麻醉。按重睑成形术常规操作，于上睑皱襞处切开皮肤、皮下，切除睑板前方眼轮匝肌。如皮肤较松弛，可同时切除一条松弛的多余皮肤。根据术前计算，用美蓝标出睑板和腱膜切除的位置和宽度。上睑下方衬以垫板，切除睑板、腱膜，其中包括结膜及Muller肌。睑板、腱膜切口用可吸收线或8-0尼龙线作3～5针褥式缝合。注意缝线勿穿透结膜，皮肤切口按重睑成形术缝合，术后6天拆除。
（五）上睑提肌缩短术
上睑提肌缩短术适用于肌力在5mm以上的先天性、老年性、外伤性或其他类型的中度上睑下垂病例。此术式在于增强上睑提肌的肌力，所以比较符合生理要求，术后效果也较理想。但如果病例选择不当，上睑提肌功能极差或全缺失者，勉强作大量肌肉切除或折叠前移，术后往往会造成明显的睑裂闭合不全和上睑迟滞现象。
手术的关键在于肌肉缩短量的测定，而肌肉的缩短量也必须依据肌肉的弹性和肌力的强弱来定。譬如同样的下垂量，由于肌力不同，则肌肉的缩短量也不同。一般而言，每矫正1mm下垂量，需缩短4～6mm以上的上睑提肌。例如对于下垂量同为4mm的患者，若肌力在4mm者，应以1：6计算，其缩短量为24mm；如肌力为7mm者，可以1∶5计算，缩短量为16～20mm；如肌力在8mm以上者，则缩短量以1∶4计算，为12～16mm。所以根据不同肌力，术中上睑缘矫正的高度也要有所升降。手术中用上述的两针缝合测试法，有助于确定上睑提肌缩短的量，但一般以过矫比正常位置上提1mm为妥。
术式有内外路结合，以外路经皮肤切口为主的上睑提肌缩短术，以及经结膜的上睑提肌缩短术。前者的优点是解剖标志清楚、暴露良好、缩短量易于测定，术中发现有睑缘切迹、内翻或弧度不佳等情况也易于调整，是目前最常采用的一种术式。后者由于手术视野暴露较差，肌肉缩短量较少，而且对泪腺、副泪腺的影响较大，故目前不常采用。
现将内外路结合，以外路经皮肤切口的上睑提肌缩短术叙述如下。
如为单侧上睑下垂者，应按对侧上睑皱襞高度和弧度用美蓝标出上睑皱襞线。健侧为单睑（即单眼皮者），应同时作重睑成形术，以达到术后两眼外形对称。于上睑下方衬一护板，按画线切开皮肤、皮下，深达眼轮匝肌深面，剪除一条睑板前眼轮匝肌，暴露睑板全长及其上缘上睑提肌附着处。将切口上唇之皮肤向前牵拉，于睑板上缘可见一沟状凹陷，用剪刀沿此沟向上分离，将腱膜与眶隔后壁分开，也可打开眶隔，切除脱出的脂肪，充分暴露上睑提肌。然后于睑缘缝一牵引线，翻转上睑，暴露睑板上缘和上穹隆结膜，于穹隆部结膜下注射少量局麻药，目的是使Muller肌和结膜分离，易于剥离。局麻药中勿加肾上腺素，以免引起Muller肌收缩，影响下垂矫正量的观察。在睑板上缘，穹隆部结膜的内、外眦部各作一3mm长的纵形切口，用虹膜复位器或显微外科细长血管钳伸入外眦部结膜切口，在结膜下进行钝性分离，将Muller肌和结膜分开，直到血管钳自内眦部切口出来。引入一条细橡皮片，橡皮片置于穹隆部结膜与Muller肌之间，然后将眼睑复位，在睑板上缘内外眦部纵形切开腱膜约5mm，此切口应与穹隆部结膜切口相对应。从两切口处将橡皮片的两端引出，由此，橡皮片所提起的即为上睑提肌腱膜和附着于它后面的Muller肌。于此两切口内伸入一肌肉镊或细长血管钳，将上睑提肌腱膜和Muller肌锁住。在睑板上缘和肌肉镊之间切断上睑提肌和Muller肌，向下牵引腱膜和Muller肌，并切断内角和外角。在Muller肌下方分离达所需高度，注意勿将结膜分破。在腱膜前面向上分离至暴露上横韧带。此韧带是上睑提肌近眶缘处的肌鞘增厚部分，通常位于上睑提肌前面或包围着肌肉。韧带的颞侧部分扩展到眶部泪腺，鼻侧部分与滑车筋膜相连。贴着韧带后面向上分离达上斜肌肌腱。此时将肌肉镊向下牵拉可测试肌肉弹性。
根据肌肉弹性，用圆规量出所需缩短的量，用美蓝在腱膜上标出，在标志线的中央、外侧和内侧，引3-0丝线作3对圈形褥式缝合，将腱膜固定于睑板中下1/3交界处。固定完毕必须检查上睑上提的高度和弧度，如不满意，可以调整缝线穿过睑板的高度和缝线结扎的松紧度，或重新调整上睑提肌的缩短量。切除多余部分的腱膜，皮肤切口按常规重睑成形术缝合，术后6天拆线。
（杨晓珂）