匐行性角膜溃疡
【概念】
匐行性角膜溃疡是一种常见的急性化脓性角膜感染，因前房常有积脓现象，又称为前房积脓性角膜溃疡。
【临床表现】
发病急，常在角膜损伤后2～3d内发病。自觉症状可有异物感、刺痛感甚或烧灼感。有强烈的怕光、流泪、眼睑痉挛等刺激症状。早期即出现视力障碍。
【体格检查】
球结膜混合性充血，严重时伴有水肿。溃疡首先出现于创伤后角膜受损的部位。最初为灰白色或黄白色浓密浸润点，约米粒或绿豆大小，周围常环绕着灰暗色水肿区，是为早期现象。
溃疡未能控制可继续向四周扩大，但通常向中央一侧进行较著，如蛇行。与此同时，溃疡尚可向深部发展，形成基质溃疡。坏死组织不断脱落，角膜基质逐渐变薄，后弹力层膨出，最后导致溃疡穿孔。
严重的虹膜睫状体炎反应亦为本病特征之一。由于细菌毒素不断渗入前房，刺激虹膜睫状体，因此早期即有前房混浊和瞳孔缩小现象。角膜后出现灰白或棕色粉末状沉着物，前房下方可有指甲状积脓出现。随着溃疡的扩大变深，积脓逐渐增多，有时可达3～5mm，或有超过一半以上者。
溃疡如在早期阶段得到控制，只留较小的云翳，不在瞳孔者，视力一般影响不大；然较大的溃疡，则留有致密的白斑，此种瘢痕可在角膜基质的前面一部分，或者涉及全层，常伴有新生血管伸入、视力高度障碍。溃疡穿孔的病例，则形成黏连性白斑。大面积穿孔时，可以形成角膜局部或全部葡萄肿，常因继发性青光眼而导致无光感。倘有眼内感染时，最后导致眼球萎缩。
不论溃疡在何种情况下取得愈合，在最初的愈合阶段，角膜基质均有浸润及水肿存在，需经过较长一段时间才能吸收，最后形成瘢痕。
【辅助检查】
可行溃疡刮片染色、细菌培养可见肺炎双球菌、葡萄球菌、链球菌及Petit液化双杆菌等病原菌。
【诊断】
1.诊断思维 本病的特征是起病较急，有明显的眼部刺激症状，角膜出现灰黄色或黄白色浸润或溃疡，前房早期即有虹膜炎反应。发展于严重阶段，表现为黄白色化脓性溃疡，常向一侧扩展，前房有积脓，溃疡底部基质可有脓肿形成。结合检查一般诊断不难。
2.鉴别诊断 本病需要和绿脓杆菌性角膜溃疡、真菌性角膜溃疡和其他革兰阴性或阳性细菌性角膜溃疡相鉴别。
（1）本病同绿脓杆菌性角膜溃疡的鉴别（表9-1）。(https://www.daowen.com)
表9-1 匐行性角膜溃疡同绿脓杆菌性角膜溃疡的鉴别诊断
（2）本病同真菌性角膜溃疡的鉴别（表9-2）。
表9-2 匐行性角膜溃疡同真菌性角膜溃疡的鉴别诊断
（3）本病同耐药金黄色葡萄球菌性角膜溃疡的鉴别：耐药金黄色葡萄球菌性角膜溃疡的临床表现与匐行性角膜溃疡相同，常发生在角膜移植术后或全身化疗后，有长期的配戴角膜接触镜史。病情发展缓慢，先有急性结膜炎表现，角膜浅溃疡多位于周边部，中央区溃疡呈多形性，常伴有卫星灶，前房积脓少。分泌物和溃疡刮片细菌培养可检出耐药性金黄色葡萄球菌。
（4）本病同成人淋菌性结膜角膜炎的鉴别：成人淋菌性结膜角膜炎由患者自身的淋菌性尿道炎分泌物直接污染眼部或经污染的毛巾传染所致，潜伏期10h至2～3d。表现为急性发病，眼红、眼痛，畏光流泪，眼睑和结膜充血水肿，球结膜明显水肿。浸润期分泌物开始为浆液性，黏液脓性，3～5d进入脓漏期，眼痛加重，结膜高度水肿充血，可见小出血点，大量脓性分泌物是其特征，有时分泌物中混有血液。20%～35%患者角膜受累，表现为表层点状角膜炎，角膜浅基质层呈部分或全部环形浸润，浸润与角膜缘间有狭窄透明区相隔，前房反应较轻微。重症者角膜全层浸润形成环形溃疡或中央部溃疡、穿孔、虹膜脱出等。根据病程和临床特征同匐行性角膜溃疡鉴别并不困难，对于重症患者，结膜刮片或分泌物涂片可查见大量革兰阴性双球菌，可以确诊。
【治疗】
选择适当的广谱抗生素，大力控制感染。如氯霉素、新霉素、庆大霉素、先锋霉素、杆菌肽、妥布霉素、多黏菌素B等配制的眼药水点眼，每15min或1～2h点眼1次，必要时可有结膜下注射。充分散瞳，用1%～3%阿托品液或眼膏点眼，每日1～3次；必要时结膜下注射散瞳合剂0.2～0.3ml，每日或隔日1次。
如前房积脓量多，不见吸收或眼压升高时，可考虑前房穿刺术。其他方法如去除病灶、支持疗法等。
【治疗思维】
（1）治疗首先应迅速控制溃疡的发展。本病的病原体为细菌，对多数抗生素如青霉素、链霉素、新霉素、庆大霉素、卡那霉素等均敏感。给药途径应首选局部滴眼，结膜下注射亦有一定效果，全身用药意义不大。
（2）局部滴眼需注意药物的浓度及给药次数。溃疡控制后可继续减少用药次数。滴药时头部取仰卧位，使药液尽可能多潴留于结膜囊内。
（3）治疗本病的常规用药为5%链霉素药水，溃疡愈合时间为1～3周。
（4）凡溃疡已经穿孔或行将穿孔的病例，可用5%链霉素眼膏及1%阿托品眼膏放入结膜囊内，绷带加压包扎，每日1次，对于控制感染，预防及处理也有显著效果。
（5）本病常有虹膜炎反应，必须用阿托品充分扩大瞳孔。