真菌性角膜炎
真菌性角膜炎是严重的致盲眼病，由于发病率高又多与植物外伤有关，所以在我国这个农业大国里，农民患病率占首位。统计资料表明，真菌性角膜炎行穿透性角膜移植治疗者中，农民占85.2%。由于临床上缺乏有效的抗真菌药物，因此，患者的病程长，角膜感染严重，有的甚至合并穿孔。近年来，角膜真菌感染有增加趋势，1997年前在北方进行的穿透性角膜移植术中，HSK占首位，为40.5%，真菌性角膜炎占33.2%；而1999年，真菌性角膜炎行穿透性角膜移植术占45%，而HSK占15%。
【致病菌】
真菌性角膜炎的主要致病真菌，国外报告主要是白色念珠菌、曲霉菌和其他丝状菌，而国内对真菌性角膜炎培养和菌种鉴定结果，主要是镰刀菌占70%，曲霉菌占10%，白色念珠菌占5%，其他占15%。真菌感染角膜有三种途径：①外源性：常有植物、泥土外伤史；②眼附属器的感染蔓延；③内源性：身体其他部位深部真菌感染，血行扩散。大多数学者认为真菌是一种条件致病菌，因为正常结膜囊内培养出真菌，检查阳性率高达27%，但不发病，只有长期使用抗生素，致结膜囊内菌群失调或长期应用糖皮质激素，使局部免疫力低下，角膜的外伤等情况下，才引起真菌性角膜炎。根据真菌性角膜炎的临床表现结合相应的病理学改变，目前可以把真菌性角膜炎大体上分为两种形式：①水平生长型，真菌为表层地毯式生长，对抗真菌药物效果好，刮片阳性率高，是板层角膜移植的适应证；②垂直和斜行生长型，为临床较严重的真菌感染，有特异的真菌感染伪足、卫星灶等，抗真菌药物往往无效，板层移植为禁忌，PKP时要尽可能切除病灶外0.5mm范围以上，才能有把握控制炎症。
【发病机制】
目前对真菌在角膜内感染的发病机制缺乏系统深入的研究，零星的研究表明真菌本身的毒力即侵袭力和机体防御异常是真菌感染发生的两大因素。目前认为真菌的黏附，特别与宿主上皮的黏附是真菌感染角膜的第一步，最近的研究结果表明，不同感染中真菌对角膜上皮有不同的黏附力。一些研究还发现真菌在感染宿主的过程中，通过分泌一些特异性酶降解破坏宿主细胞膜，达到侵袭和扩散的目的。病原性真菌分泌的酶类目前研究较多的有磷酸酯酶和降解肽类的金属蛋白酶。对几种常见致病真菌的蛋白酶进行研究，发现不同真菌在感染的不同时期分泌蛋白酶的量是不一样的。
【临床表现】
相对细菌感染性角膜炎，真菌性角膜炎发病和进展缓慢。早期描述其临床性时，多表现为角膜上相对静止的病灶，但目前临床上滥用抗生素、抗病毒及糖皮质激素类药物后，典型病程的真菌性角膜炎已少见，而临床常见到的真菌性角膜炎的浸润、溃疡发展已较快，有的1周内可感染到全角膜，所以不能以病程作为一个主要临床指标来判断是否为真菌感染。
真菌性角膜炎典型的角膜病变有：①菌丝苔被：表现为角膜感染病灶呈灰白色轻度隆起，外观干燥，无光泽，有的为羊脂状，与下方炎症组织黏连紧密；②伪足：在感染角膜病灶周围有伪足，像树枝状浸润；③卫星灶：为角膜大感染灶周围，出现与病灶之间没有联系的小的圆形感染灶；④免疫环，常表现为感染灶周围的环形浸润，此环与感染灶之间有一模糊的透明带；⑤内皮斑，约有50%患者可见到角膜内皮面有圆形块状斑，常见于病灶下方或周围；⑥前房积脓，是判断角膜感染深度的一个重要指标，有前房积脓时说明感染已达角膜基质层，有的甚至是部分菌丝已穿透后弹力层。前房的脓液在角膜穿孔前，只有15%～30%脓中有菌丝，大部分为反应性积脓，当出现角膜穿孔，前房脓液中高达90%有真菌菌丝存在。
根据对不同感染真菌性动物模型的研究，不同感染真菌在角膜的感染方式不同，也存在不同的临床表现，如白色念珠菌性角膜炎早期显示浅层角膜病变，轻度隆起，病情发展缓慢，病变区灰白色，可见伪足和卫星灶，病变周围有明显的细胞浸润。茄病镰刀菌性角膜炎显示毛玻璃样增厚，呈现表面隆起的干燥的灰白色病灶，病灶周围浸润不明显。曲霉菌性角膜炎，角膜病灶显示徽章样改变，周边病变浓密而中央稍淡，病情发展迅速，3天时即出现前房积脓。
【诊断】
1.病史 角膜常伴有植物、泥土等外伤史，眼及全身长期应用糖皮质激素及广谱抗生素史。
2.典型的临床表现，主要是眼部的典型体征。
3.实验室检查
（1）刮片染色法：
①10%～20%氢氧化钾湿片法。
②Gram染色：a.刮片方法同上；b.染液和染色方法同细菌学检查。
（2）组织病理检查：
①角膜活检组织或行角膜移植取下的组织片。
②过碘酸雪夫（PAS）染色，光学显微镜下见丝状菌，类酵母菌染为红色。
（3）真菌培养和鉴定：
①常用培养基：沙氏培养基、土豆葡萄糖培养基、巧克力琼脂平板培养基。
②培养温度：22～28℃，湿度40%～50%。(https://www.daowen.com)
③p H值：p H 4.0～6.0。
④时间：20天～1个月。
结果分析：依据真菌生长速度，菌落外观丝、孢子或菌细胞形态特征等进行鉴别。
（4）共焦显微镜检查：共焦显微镜是一种新型、无创伤性检查设备，它可以在活体上对角膜行三维水平扫描，并提供高清晰和放大倍率的角膜各层面图像。从细胞水平上对活体角膜的病理生理进行直接观察。对真菌性角膜炎的诊断研究结果显示，可达到96%的阳性率，并能对真菌性角膜炎抗真菌药物治疗的效果进行监控，对真菌性角膜炎的诊断和研究的很有帮助。
【治疗】
1.药物治疗
（1）二性霉素B：是从链丝菌培养液中分离得到的多烯类抗真菌药物，体外实验证实多烯类是目前抗真菌（丝状菌、酵母菌）活性最高的药物。多烯类药物与真菌细胞膜中的麦角固醇结合，使细胞膜通透性和电解质平衡改变，导致真菌停止生长。由于哺乳动物细胞（如红细胞、肾小管上皮细胞等）的细胞膜含固醇，故全身应用时可导致溶血和肾脏等器官的毒性反应。
二性霉素B在临床上应用已久，静脉注射后血中的二性霉素90%以上与血浆蛋白结合，因此不能透过血一房水屏障，且全身应用毒副作用大，眼用制剂在角膜内穿透性差，对深部角膜感染合并前房积脓者效果不佳。常用两性霉素B滴眼，感染严重时，每小时1次，晚上用两性霉素B眼膏。
（2）新型三唑类：三唑类药物通过与细胞内的细胞色素P450结合，抑制真菌细胞膜上麦角固醇的生物合成，从而损害真菌细胞膜的结构和功能，同时使细胞内过氧化物大量堆积，造成真菌死亡。
氟康唑是一种临床上广泛应用的广谱、高效、安全的三唑类药物，动物和临床实验证实口服氟康唑对眼部念珠菌、隐球菌、曲霉菌及球孢子菌感染有效。常用氟康唑眼水，眼部应用刺激小，连续滴眼2月，未见明显毒副作用。
伊曲康唑为粉蓝色胶囊，内含100mg伊曲康唑。真菌性角膜炎的应用为200mg，每日一次，总疗程不超过3周。最常见副作用有肝功能损害及胃肠道反应。
（3）那他霉素：那他霉素是从链丝菌培养液中分离的四烯类抗真菌药物，为广谱抗真菌抗生素，对曲霉菌、念珠菌、镰刀菌等均有效，抗真菌的原理与二性霉素B相同。由于那他霉素难溶于水。临床常用混悬液，但此液对角膜结膜通透性极差，因此，滴眼液仅用于治疗浅表的角膜感染灶。目前临床上常用的为5%混悬液或10%眼膏。
（4）免疫抑制剂：研究发现许多真菌的天然代谢产物具有对其他真菌的毒性作用，从而抑制共生真菌的竞争生长。环孢霉素A（Cs A），FK506和西罗莫司（雷帕霉素），可作为免疫抑制剂抑制T细胞激活的信号传导途径，还能作为毒素抑制与其竞争的真菌的生长。
（5）其他：洗必泰葡萄糖酸盐已广泛应用于临床近40年，对许多革兰阳性、阴性细菌、阿米巴原虫、沙眼衣原体具有抑制作用。1996年Martin通过体外、体内实验证实0.2%洗必泰溶液具有良好的抗真菌作用。随后临床随机对照观察显示0.2%洗必泰溶液治疗轻中度真菌性角膜炎效果优于0.25%和0.5%那特真眼水，尤其对镰刀菌感染有效，对曲霉菌感染效果较差，眼局部耐受性良好，未见组织毒副作用，而且价格低廉易得。尤其对于病原菌尚不明确或可疑混合感染的患者，可将洗必泰溶液作为一线药物选择。
（6）联合用药：细菌感染时药物的选择及联合用药方案已研究得较为深入。对抗真菌药物联合应用的研究多限于体外实验和动物实验，人体试验观察极少。目前较为确定的是5-氟胞嘧啶与二性霉素B或氟康唑联合应用有协同作用，能减少药物用量，降低毒副作用，并延缓5-氟胞嘧啶耐药性的产生。分析为后两者破坏真菌细胞膜，从而利于前者穿透，进入真菌细胞发挥作用。利福平和二性霉素B合用亦有协同作用。伊曲康唑与二性霉素B或5-氟胞嘧啶合用治疗念珠菌、曲霉菌和隐球菌感染有协同作用，伊曲康唑与氟康唑合用与单用伊曲康唑效果相同。
2.手术治疗
（1）板层角膜移植术：所有真菌性角膜炎，除非合并穿孔或有穿孔趋势者，都应先联合多种抗真菌药物进行治疗，并可辅以1～2次局部清创处理，然后根据治疗的转归、病灶的大小、部位、深度及视力等因素决定是否需行角膜移植手术及选择手术的方式。选择部分板层角膜移植手术的适应证为：
①药物治疗一周以上无效，同时不合并前房积脓的中浅层溃疡；
②对药物治疗有效，其中选择经治疗后前房积脓消失，病灶位于角膜基质的中浅层，视力严重下降至0.1以下者，尤其适宜于溃疡直径较大或偏中心的中浅层角膜溃疡。
（2）穿透性角膜移植：真菌性角膜炎的穿透性角膜移植手术时机尚没有一个统一而明确的标准，术者多是根据当时的病情和结合自己的经验做出的。行穿透性角膜移植术基本掌握以下原则：①局部和全身联合应用抗真菌药物治疗48～72小时无明显疗效；②角膜溃疡直径＞6mm，病变深度到达深基质层，视力低于0.1，局部药物治疗疗效不明显或前房积脓不断增加者，或溃疡面有扩大趋势者；③角膜溃疡到达后弹力层或穿孔者。
（青格勒图）