急性角膜炎
当角膜防御能力减低时，外界或内源性致病因素均可能引起角膜组织的炎症发生，统称为角膜炎，在角膜病中占有重要地位。角膜没有血管，是透明屈光介质，一旦有病，则其透明度发生改变，患者常主诉有视物模糊。角膜炎的病因不一，但病理变化过程通常有共同的特性。常可伴有葡萄膜反应，甚至出现虹膜睫状体炎、前房积脓，或继发青光眼，是临床上较为常见的致盲性眼病之一。
【病因】
1.感染性 多为角膜外伤后（如树枝、谷穗、指甲、睫毛等划伤，或有灰尘、泥土等异物进入结膜囊）感染或剔除角膜异物后感染所致。
（1）常见病原体：主要有细菌、真菌、病毒、衣原体、棘阿米巴以及结核分枝杆菌和梅毒螺旋体等。细菌性角膜炎的致病菌也多种多样，常见的有葡萄球菌、肺炎链球菌、链球菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌等。角膜真菌感染以镰刀菌居多，其次为曲霉菌。最常见的病毒性角膜炎是单纯疱疹病毒引起的角膜感染。
（2）条件致病菌：由于抗生素和糖皮质激素的过度使用，一些条件致病菌如草绿色链球菌、克雷伯杆菌、类白喉杆菌等引起的感染日渐增多。
（3）某些局部及全身因素：如干眼、慢性泪囊炎、睑缘炎、倒睫、角膜接触镜、糖尿病、严重的烧伤、昏迷、全身长期使用免疫抑制剂等均可破坏角膜上皮的完整性，使角膜抗病能力下降。
2.内源性 某些全身病可以波及角膜，如维生素A缺乏引起角膜干燥或软化，一些自身免疫性全身病也可出现角膜病变。
3.局部蔓延 邻近的其他眼组织如结膜、巩膜、虹膜睫状体等的炎症也可波及角膜。
【临床表现】
1.急性细菌性角膜炎 细菌性角膜炎是由细菌感染引起的化脓性角膜炎，又称为细菌性角膜溃疡。病情多较危重，如果得不到有效的治疗，可发生角膜溃疡穿孔，甚至眼内感染，最终眼球萎缩。即使药物能控制，也会残留广泛的角膜瘢痕、角膜新生血管或角膜葡萄肿及角膜脂质变性等后遗症，严重影响视力，甚至导致失明。
（1）起病急，常在角膜外伤后24～48h发病。自觉症状重，眼红、眼痛、畏光流泪、视力下降、异物感、眉弓部疼痛、眼睑痉挛及分泌物增多等。
（2）角膜以外的体征：眼睑肿胀、结膜水肿、睫状充血或混合充血。
（3）角膜体征：病变早期角膜上出现一个界线清楚的上皮溃疡，溃疡下有边界模糊、致密的灰黄色浸润灶，周围角膜组织水肿。浸润灶迅速扩大，形成溃疡。
（4）不同致病菌感染所导致的角膜炎临床表现不尽相同。
①革兰阳性球菌感染：角膜出现圆形或椭圆形局限性溃疡病灶，伴有边界清楚的灰白色基质浸润，常发生在角膜中央部，由中心向周边进展。因溃疡发生在角膜中央部，一般主要症状为视力障碍，其次为疼痛、畏光、流泪等。眼睑轻度肿胀、结膜水肿、睫状充血或混合充血。
葡萄球菌无论是凝血酶阴性、还是阳性的菌属，一般溃疡较表浅，很少波及全角膜，前房反应较轻。肺炎球菌引起的角膜炎（又称匍行性角膜溃疡）表现为灰白色椭圆形、边缘匍行性、较深的角膜中央基质溃疡，迅速向周围和基质发展，角膜后弹力层放射状皱褶，常伴前房积脓，也可导致角膜穿孔。
②革兰阴性细菌感染：起病急（角膜上皮损伤后6～24h发病）发展迅速（1～2d可波及全角膜）症状严重、预后较差，如铜绿假单胞菌所致的角膜溃疡最具特征性。该型溃疡多发于角膜异物剔除术后，或戴接触镜引起。患者眼部剧烈疼痛、畏光流泪、视力障碍，眼睑痉挛、有严重的睫状充血或混合性充血，甚至球结膜水肿。由于铜绿假单胞菌产生蛋白分解酶，使角膜外伤处灰白色浸润灶迅速扩大形成环形或半环形灰黄色浸润，病灶处及结膜囊内有黄绿色黏脓性分泌物，前房积脓严重，角膜可在2～3d内坏死穿孔，甚至感染进入内部发生全眼球炎。
2.急性病毒性角膜炎 病毒性角膜炎是受病毒致病原感染角膜而引起的炎症。可由多种病毒引起，其临床表现轻重不等，对视力的损害程度视病变位置、炎症轻重、病程长短、复发次数和有无混合感染而不同。
（1）患者有异物感、畏光、流泪、视物模糊等症状，或没有症状。
（2）体征：在角膜常呈树枝状角膜炎，浸润后常发生溃疡，严重病例则常引起虹膜反应，虹膜睫状体炎，角膜后在裂隙灯检查下可见有灰白色的沉淀物，甚至有前房积脓。溃疡面扩大，可呈盘状或地图状，少数病例还可引起角膜穿孔，或角膜葡萄肿、继发性青光眼等，最终导致失明。但以腺病毒为致病原的该病，常侵犯角膜基质浅层，呈点状浸润，一般不形成溃疡，炎症消退后，常也留有点状瘢痕。
3.急性真菌性角膜炎 真菌性角膜炎是一种由于致病真菌所引起的、致盲率极高的感染性角膜病。常见致病菌为镰刀菌和曲霉菌，其他还有念珠菌属、青霉菌属和酵母菌等。常有眼部植物性外伤病史，常见有树枝、甘蔗叶、稻草等农作物擦伤；也可见于角膜接触镜的擦伤或角膜手术后，致病真菌侵犯角膜（3%～28%健康人的结膜囊中也可分离出真菌）；全身或局部长期使用广谱抗生素、糖皮质激素或免疫抑制剂导致机体免疫功能失调也可发生本病。
（1）起病缓慢，亚急性经过，早期可仅有异物感，刺激症状较轻，伴视力下降。
（2）体征
①菌丝苔被：浸润灶呈白色或灰白色，致密而欠光泽，表面干燥，呈牙膏样或苔垢样外观，有的为羊脂状，与下方炎症组织黏连紧密。
②伪足：在感染角膜病灶周围有伪足，像树枝状浸润。
③卫星灶：为角膜大感染灶周围，出现与病灶之间没有联系的小的圆形感染灶。
④免疫环：常表现为溃疡周围因真菌抗原抗体反应形成的环形浸润，此环与感染灶之间有一模糊的透明带。
⑤内皮斑：约有50%患者可见到角膜内皮面有圆形斑块状纤维脓性沉着物，常见于病灶下方或周围。
⑥前房积脓：判断角膜感染深度的一个重要指标，早期积脓呈灰白色，黏稠或呈糊状，发展至严重阶段时，则呈淡黄色，质地黏稠不易移动，很难分清溃疡、脓肿或积脓，脓液内常含真菌。真菌穿透性强，进入前房或角膜穿破时易引起真菌性眼内炎。
【并发症】
角膜炎发展的过程中，可发生一系列的并发症及后遗症，导致不同程度的视力下降，甚至失明。
1.角膜云翳 最薄的瘢痕组织，用手电光或强光照射时才能看到。
2.角膜斑翳 稍厚的瘢痕组织，在室内的光线下可见到灰白色斑块。
3.角膜白斑 最厚的白色致密瘢痕组织。
4.角膜小凹 在角膜溃疡的恢复过程中，新生的结缔组织尚未填满其底部，而上皮已遮盖长好，使角膜残留小的凹陷。
5.黏连性白斑 角膜溃疡穿孔后，虹膜随房水外溢而黏附于角膜的穿孔处，最后形成了瘢痕，称为黏连性白斑。
6.角膜葡萄肿 在大的黏连性白斑形成后，由于角膜变薄，不能抵抗正常眼压，而逐渐向前凸出，称角膜葡萄肿。如瘢痕组织仅占角膜的局部为角膜部分葡萄肿。若瘢痕组织占角膜的全部则称角膜全葡萄肿。
7.角膜膨隆 角膜由于炎症或溃疡，在痊愈瘢痕形成过程中变薄弱，不能抵抗眼内正常压力而向前凸出，称角膜膨隆。
8.后弹力膜膨出 角膜溃疡向深层发展，即将发生穿孔时，在溃疡基底可出现一薄层透明组织，向前膨出，称为后弹力膜膨出。
9.角膜穿孔 当角膜穿孔时，患者即感觉到剧烈的疼痛和“热泪”（房水）流出，穿孔后前房变浅、消失，原有疼痛症状消失。如果穿孔发生于周边部，常伴有虹膜脱出。(https://www.daowen.com)
10.虹膜睫状体炎 较重的角膜炎症或角膜溃疡，其毒素进入前房可刺激虹膜睫状体发炎。虹膜睫状体充血、水肿，血管的渗透性改变，细胞渗入房水内，轻者房水混浊，或有角膜后沉着物；重者有大量脓性渗出物，沉积于前房底部，称前房积脓性角膜溃疡，如不及时治疗可产生虹膜后黏连。
11.角膜血管翳形成 多呈网状，发生于病灶附近的角膜缘，深部溃疡有时也可发生深层毛刷状血管生长。
【诊断要点】
（1）发病前常有角膜外伤或角膜异物剔除史。
（2）患者自觉畏光、流泪、不能睁眼、视物模糊及眼胀痛，有溃疡者，异物感很重。
（3）角膜缘呈放射状深充血，角膜可见边界模糊的灰白色浸润点，有溃疡者浸润区中部凹陷。
（4）严重者可引起继发性虹膜炎，使瞳孔缩小，对光反射迟钝，同时前房下方可见半月形黄色积脓。
（5）病灶刮片检查可对本病进行快速诊断，用消毒棉签采取睑缘和结膜囊标本或用Kimura或Lindner小铲从溃疡底部和边缘取材（分泌物或坏死组织）做涂片，可迅速确定是细菌感染源，Giemsa染色查见嗜伊红包涵体，并可见多核巨细胞提示病毒感染。疑为真菌感染时，应作角膜病变处刮片，立即镜检，寻找真菌菌丝。有条件时应进行真菌培养。
【治疗方法】
1.急性细菌性角膜炎 治疗原则：去除病因，促进溃疡愈合，减少角膜组织破坏，减少角膜瘢痕形成以及预防并发症的发生等方面。急性期禁用糖皮质激素，慢性期病灶愈合后可酌情使用。
（1）去除病因：首先处理眼睑及结膜同时存在的疾病，如治疗结膜炎、睑缘炎、倒睫等。有慢性泪囊炎者，应勤冲洗，待炎症消退后则进行泪囊摘除。
（2）抗菌药物治疗：抗菌药的使用应以局部用药为主，包括滴眼及结膜下注射。全身用药，进入到眼前组织的药物浓度低，很少有效，除有全身感染性疾病需要全身用药外，一般均不使用。
抗菌药物的选择应按以下原则进行。
①急性期尚未明确致病菌之前，应采用广谱抗菌药滴眼或两类以上抗菌药交替滴眼，通常每15min滴眼1次，连续2h，后改为每小时1次，连续24～48h，直到角膜病灶显示较好反应，再酌情减少滴眼次数。常用的药物有妥布霉素、氧氟沙星、阿米卡星及头孢唑啉滴眼液等。
②病灶刮片革兰染色初步确定可能是哪种细菌后，抗菌药需作相应变动。
③细菌培养出来后，根据药物敏感试验，更换最敏感的抗生素进行治疗。
④病情严重、发展较快的溃疡，特别在年老、体弱有全身感染性疾病同时存在时，除局部用药外，还应结膜下注射或全身应用抗生素。革兰阳性球菌感染选用头孢唑林钠、万古霉素；革兰阴性细菌感染选用妥布霉素、头孢他啶、多黏菌素B、喹诺酮类等药物治疗。
⑤抗生素眼膏：角膜溃疡修复阶段，为了保护溃疡面，可每日涂抗生素眼膏2～3次，消毒眼垫遮盖。常用的有金霉素眼膏、四环素眼膏和红霉素眼膏等。
（3）散瞳：并发虹膜睫状体炎者，应予以1%阿托品眼液或眼膏散瞳，减轻疼痛及防止虹膜后黏连。
（4）其他辅助治疗：局部应用胶原酶抑制剂，如依地酸钠、半胱氨酸等，可减轻角膜溃疡发展。口服大量维生素C、B族维生素促进溃疡愈合。局部热敷、眼垫包盖有助于炎症吸收及保护溃疡面。
（5）治疗性角膜移植：药物治疗无效、病情急剧发展，接近或已经穿孔，眼内容物脱出，可考虑施行。
2.急性病毒性角膜炎
（1）治疗原则是使用有效的抗病毒药物，减少病毒感染所致的溶细胞病变及减少病毒感染的免疫反应所造成的角膜损害，防止病毒扩展到基质深层。
（2）常用的抗病毒药物：阿昔洛韦，常用剂量0.1%滴眼液，每日4次，或3%眼膏，每日5次；更昔洛韦，常用剂量0.1%滴眼液，每日3次，或2.5%眼用凝胶，每日4次；环胞苷，常用剂量为0.05%滴眼液，每1～2h一次；碘苷，又名疱疹净，常用剂量0.1%滴眼液，5%眼膏，每3h一次。
急性期可每1～2h滴眼1次，晚上涂眼膏。可合并使用干扰素滴眼以增加疗效。碘苷只对急性期的浅层病变有效。
（3）并发虹膜睫状体炎者，应使用1%阿托品眼药水或眼膏扩瞳。树枝状和地图状角膜溃疡禁用糖皮质激素，有导致炎症扩散的可能。
（4）对已穿孔病例或后遗角膜白斑者，可行穿透性角膜移植。
3.急性真菌性角膜炎
（1）抗真菌滴眼液：包括多烯类，如0.25%两性霉素B眼液、5%纳他霉素；咪唑类，如0.5%咪康唑眼液；或嘧啶类，如1%氟胞嘧啶眼液。频繁滴眼，通常20～60min一次，晚上涂抗真菌眼膏。抗真菌药物联合应用协同作用，可减少药物用量，降低毒副作用。临床治愈后，仍应维持滴眼一段时间，以防止复发。
（2）结膜下注射：对症状严重者，可使用咪康唑5～10mg或两性霉素B 0.1mg结膜下注射，每日或隔日一次。
（3）全身使用：在眼局部应用药物同时，可全身使用抗真菌药。如静脉滴注咪康唑10～30mg/（kg·d），分3次给药，每次用量一般不超过600mg，每次滴注时间为30～60min。也可用0.2%氟康唑100mg静脉滴注。
（4）并发虹膜睫状体炎者，应使用1%阿托品眼药水或眼膏扩瞳。本病禁用糖皮质激素。
（5）手术治疗：包括清创术、结膜瓣遮盖术和角膜移植术。对于药物治疗无效或角膜即将穿孔甚至已经穿孔的病例可施行穿透性角膜移植手术治疗。
【预防】
（1）严格执行剔除角膜异物器械的消毒及无菌操作。
（2）培养讲卫生、爱清洁的习惯，勤洗手，勤剪指甲，不随意用脏手与脏手帕揉拭眼睛。
（3）严格执行消毒隔离制度。住院患者应采取隔离措施，所用药品应固定专人专眼专用，器械用后消毒，脏敷料焚毁，检查治疗患者前后洗手等，避免交叉感染。
（4）严重角膜溃疡，在滴眼时应减少对眼部的刺激，避免挤压眼球，嘱患者勿用力大便、咳嗽和打喷嚏，避免增加腹压，防止角膜穿孔。可用眼罩保护患眼，避免受到撞击。
（5）近年来，随着配戴角膜接触镜人员日趋增加，不讲卫生、护理不当，很容易发生感染性角膜炎。角膜发炎后应及时去医院检查、治疗，不能耽搁，以免影响视力。
（青格勒图）