绿脓杆菌性角膜溃疡
【概念】
绿脓杆菌性角膜溃疡是最严重的角膜化脓性疾病，常可于24h内损毁整个角膜，故对本病必须进行抢救和严格消毒隔离。
【临床表现】
继眼部创伤或角膜异物剔除后数小时或1～2d内，患眼剧烈疼痛，视力急剧下降。眼睑肿胀，球结膜水肿，混合充血。角膜上出现黄白色坏死灶，表面隆起，迅速扩大，周围有一浓密的环形浸润圈环绕。前房积脓迅速出现，量多。病变组织坏死脱落，形成大面积溃疡，同时产生大量黄绿色黏稠分泌物，擦之又生，是本病的典型表现。如病变不能很快控制，角膜将在1～2d内全部溶化、穿孔，虹膜脱出，愈后形成角膜葡萄肿，或酿成眼内炎，破坏整个眼球。
【检查】
溃疡刮片可见革兰阴性假单胞菌属的绿脓杆菌。
【诊断】
1.诊断思维 即刻做细菌涂片检查及结膜囊细菌培养有助本病的诊断，但此病的诊断主要靠病史及临床体征。凡来势迅猛、症状严重、面积较大的角膜溃疡，在结膜囊培养尚未证实之前就应及时用药，否则会造成不可收拾的后果。本病潜伏期很短，一般为0.5～1d，半日以下及2d以上者不多。主诉眼部红肿、疼痛、流泪、视力障碍和分泌物增加。
2.鉴别诊断 绿脓杆菌性角膜溃疡根据有角膜上皮损伤病史，病势凶猛，发展迅速，剧烈疼痛，环形脓肿及大量黄绿色分泌物及坏死组织脱落，结合细菌学检查结果，诊断并不困难。但在诊断过程中应同下列细菌感染所致的角膜溃疡相鉴别。
（1）本病同匐行性角膜溃疡的鉴别：见匐行性角膜溃疡的部分。
（2）淋球菌性结膜角膜炎：绿脓杆菌性角膜溃疡需要同重症淋球菌性角膜溃疡相鉴别。两者均可出现环形溃疡或中央部溃疡，组织破坏脱落，角膜穿孔。但淋球菌性角膜溃疡病情没有绿脓杆菌性角膜溃疡凶险，主要表现为大量黄白色脓性分泌物，有时伴有脓血性分泌物，没有特殊的臭味，结膜高度水肿，有出血点，乳头增生，前房反应较轻。无角膜上皮损伤病史，而有淋菌性尿道炎或淋球菌污染病史，结膜刮片或分泌物涂片可查见结膜上皮细胞浆内和中性粒细胞胞浆内有大量革兰阴性双球菌有助于两者间的鉴别诊断。
（3）不发酵革兰阴性杆菌性角膜炎：不发酵革兰阴性杆菌属于无芽孢需氧菌，不分解葡萄糖，自然界分布广，以医院内检出率最高，角膜接触镜保存液更易受其污染。常见引起角膜溃疡的有嗜麦芽假单胞菌和腐败假单胞菌等。主要临床表现为球结膜高度睫状充血和水肿，角膜中央有浓密的黄白色浸润溃疡灶，伴有前房积脓和虹膜红变。但起病和角膜溃疡进展相对缓慢，分泌物为黄白色脓性，无特殊气味，溃疡刮片、分泌物涂片和细菌培养结果有助于诊断和鉴别诊断。(https://www.daowen.com)
（4）非典型分枝杆菌性角膜溃疡：非典型分枝杆菌属为革兰阳性杆菌，其中引起角膜溃疡的有偶发分枝杆菌和单发分枝杆菌两种。角膜异物和眼部手术为角膜感染常见诱因。非典型分枝杆菌性角膜溃疡的特征是病程长及无痛性角膜炎。病灶早期为局限性致密灰白色基质浸润伴有放射状细线，2～3d后病灶迅速扩大加深，严重时出现前房积脓。确定诊断须行刮片耐酸染色和Lowenstein-Jenson培养基培养。
【治疗】
绿脓杆菌毒性很强，存在于土壤、水中，可寄生于正常人的皮肤和结膜囊内，甚至存在于被污染的滴眼液中。所以要注意个人卫生，注意防范。
当临床确诊或疑为绿脓杆菌性角膜溃疡时，应立即抢救，采用高浓度有效抗生素眼液频繁点眼或结膜下治疗，如多黏菌素B、磺苄西林钠、妥布霉素等。
【治疗思维】
治疗上近来由于多黏菌素的应用，已能控制感染。在治疗上应尽可能做到：①使溃疡不再扩大；②防止溃疡发生穿孔；③防止虹膜睫状炎后遗症，主要是瞳孔后黏连的发生。应根据各阶段病变的不同情况给予不同处理。
在溃疡阶段，细菌高度生长繁殖，此时压倒一切的任务是杀灭菌或抑制其活动。当临床疑为本病时，在细菌培养结果尚未证实之前，即应进行抢救处理。根据经验，抗生素中以多黏菌素最为有效，庆大霉素或链霉素次之。最近曾有报道用中药四季青静脉滴注治疗一例；硫苄基青霉素（SB-PC）点眼对此病也有一定疗效。也有主张用国产庆大霉素为主同时用板层角膜移植术治疗绿脓杆菌性角膜溃疡。多黏菌素B每次球结膜下注射17万U，庆大霉素为2万～4万U，链霉素为0.3～0.5g，均为每日1次。一般经过3～6次注射后，即可控制感染。最近采用滴高浓度抗生素于结膜囊内的给药途径，效果较为满意。首选药物，多黏菌素B5万U/ml或1%磺苄西林药水，其次庆大霉素8000U/ml及5%链霉素。
用药方法：开始4h内，每5～10min给药1次，以后改为每半小时1次。溃疡开始愈合可改为每小时1次。自用药开始，一般可在1～2d内达到控制感染。10～15d溃疡可以愈合，效果可与球结膜下注射相似。用5%～10%链霉素药水亦有一定疗效。但全身静脉滴注与肌内注射对该病无明显效果。在此阶段，瞳孔必须用阿托品充分扩大。通过治疗，如疼痛及刺激症状减轻，分泌物减少，角膜溃疡局限化，表面坏死组织脱落，溃疡面变为清洁，以及前房积脓减少等，则说明溃疡已经基本得到控制。此时细菌培养可转为阴性。
从细菌培养阴性，溃疡局限化起，至溃疡面上皮完全愈合为止，为炎症的修补恢复阶段。治疗方针防止绿脓杆菌感染复发或其他菌属的继发感染，以及促进溃疡面的愈合过程。除继续滴用上述药物（但次数可以减少）外，还应加用15%～30%磺胺醋酰钠药水多次，结膜囊内涂适当的眼药膏，局部进行热敷及扩瞳，口服各种维生素等。
自溃疡表面愈合时起，直到完全变为瘢痕为止，为基质复原阶段。此期用药目的为促进基质剩余浸润及水肿的吸收，减少瘢痕形成，局部可加用皮质激素治疗。
对于溃疡长期不愈合、前房大理积肥脓或溃疡已成穿孔、眼部剧烈疼痛、视力完全丧失的病例，也应尽可能继续采用姑息疗法，切不可贸然行眼球摘除内容挖出术。因为根据病理报告，炎症有时仅局限在眼球前半部，而玻璃体和视网膜等组织可仍完整无恙。只有在全眼球炎或角膜溃疡穿孔面积达40%，估计最后必然形成葡萄肿情况下，才考虑摘除眼球等毁坏性手术。近几年来我们对于大的溃疡穿孔，为免于摘除眼球或造成角膜葡萄肿，也曾试行角膜穿透移植以挽救眼球，术后有的患者不但保留了眼球，而且还保存光感的视力。
（青格勒图）