五、角膜营养不良
正常角膜组织受某种异常基因的作用，而使其结构或（和）功能受到进行性损害的过程，称之为角膜营养不良。
角膜营养不良为遗传性眼病，大多为常染色体显性遗传，但其外显率与表现度有时不同。角膜营养不良一般不伴全身病，是原发于角膜上的病变。发病年龄一般较早，但病情进展极为缓慢。角膜营养不良为双眼对称性疾患，病变好发于角膜中央部，不伴炎症亦无新生血管，但具有某些特征性形态。一般结合病史及眼部表现可初步做出临床诊断。
角膜营养不良种类繁多，文献报告已达20多种，其中较常见者有：
（一）上皮基底膜营养不良
Vogt（1930）首先报告本病的角膜病变呈指纹状外观，以后Cogan等（1964）又描述为点状和地图状形态，故上皮基底膜营养不良又称为地图状一点状-指纹状角膜营养不良，是前部角膜营养不良类中最常见的一种角膜病。可以引起复发性角膜糜烂，角膜受轻微损伤后不易愈合。由于表面不平，常使视力下降。本病多无遗传表现，少数病例为常染色体显性遗传。在有家族性的病例中，可于4～8岁即开始出现复发性角膜上皮糜烂的症状，但其发作频度随年龄的增加而逐渐减少。
【病因】
本病主要由于上皮细胞基底膜异常，引起上皮细胞与基底膜黏附不良并发生退变所致。
【临床表现】
本病主要见于成人，40岁至70岁多见，女性稍多。本病为双眼病（也可为单眼），但双眼出现的角膜病变形态各异且不对称。在整个病程中，病变有时消时现的多变性。其大小、形状、部位时有变化，或为点状，或为地图状，也可出现指纹状或泡状多种形态。这几种形态可单独存在，但多数病人同时存在两种以上病变形态。每种形态都可自发地时消时现，并可变换病变位置、大小与形状。本病症状轻微，如发生角膜上皮糜烂可出现磨疼、畏光与流泪症状，亦可因角膜前表面不平而使视力变模糊。患者如无家族史，可自发改善症状，预后较好。
【病理】
病变处的上皮细胞基底膜明显异常，增厚并呈多板状，且迷离至上皮细胞层之间，使上皮细胞层分成前后两部分。前部分上皮细胞近异常基底膜者，不与基底膜形成半桥粒体连合，因而易于脱落。后部分上皮细胞靠近异常基底膜者退变、液化、空泡化而形成囊肿样物。因其中含有退化变形的细胞核，细胞质与脂质等碎屑，故为“假囊肿”，是临床上所见到的点状病变。异常上皮细胞基底膜内，含有微细的纤丝颗粒物质，形成多个突起。临床上见到的地图状病变即为此异常上皮基底膜与其前部分上皮细胞组成的片状结构。临床上的指纹状病变则为异常上皮基底膜的多个突起与其前部上皮细胞组成的弯曲条状排列所致。临床上的泡状病变则为在正常上皮细胞基底膜与Bowman层间有一块纤维颗粒蛋白样物质堆集，将其上的上皮细胞层抬高所致。
【治疗】
局部应用润滑剂或高渗药物，可减轻部分症状。复发角膜糜烂时，应予以垫盖。配戴角膜接触镜，虽可改善症状和提高视力，但有继发感染的潜在危险。
当药物治疗无效时，可行机械式或PTK准分子激光切削法，去除病变的角膜上皮及其异常的基底膜。
（二）颗粒状角膜营养不良
【病因】
本病为常染色体显性遗传，外显率约为97%。经遗传连锁分析，已知本病是位于第5号染色体长臂5tt31上的转化生长因子1L诱导基因（TG-FBl）（BIGH3）的产物，命名角膜上皮素（KE）者，发生错义突变（R555W）所致。可能因此使角膜上皮细胞不能正常合成或加工其生物细胞膜，以致上皮细胞基底膜功能缺欠，使异常形成的沉着物在基质浅层沉着。
【临床表现】(https://www.daowen.com)
童年开始发病，但一般无症状，不引起注意，往往到中年才被发现，男女均可罹病。本病为双眼对称性角膜病变。在裂隙灯下可见中央部角膜实质浅层有多个散发的、灰白色小点组成的面包渣样混浊。病变缓慢进展。混浊逐渐加多，融合变大。混浊之间角膜透明，形成局限的雪片状、星状、圈状、链状等不同形状的边界清楚而不规则的混浊，其大小、数量、个体间有差异。随着年龄的增长，病变可向四周及深部扩展，但周边部2～3mm始终保持透明。50岁后混浊病变之间原为透明之处，亦开始轻度混浊，略呈毛玻璃状，视力开始减退。角膜表面一般较光滑，少数病人角膜表面轻微不平，偶可引起角膜上皮糜烂。
【病理】
光镜下可见角膜实质浅层或上皮下，出现一种着色深、嗜酸性杆状或梯形透明质沉着物。用Masson二重染色，沉着物呈亮红色；上皮细胞层、Deseemet膜与内皮细胞层未受侵犯。电镜下，可见出现在实质浅层或上皮下的沉着物，为不规则的杆状（100～150pm宽）的高电子密度结构。其四周绕以管状微丝（8～10nm直径）。组织化学法证明此沉着物可能是一种非胶原性纤丝蛋白，含有酪氨酸、色氨酸、精氨酸及含硫氨基酸。此外，沉着物中还有磷脂存在。免疫组织学染色证明对微丝蛋白抗体呈阳性反应。
【治疗】
早期无症状，视力好无须治疗。晚期当病灶融合出现较大面积混浊影响视力时，可行穿透或板层角膜移植，术后一般效果较好。但有报告板层移植后半年至1年，层间有病灶复发，且复发后预后更差。
（三）Fuchs角膜内皮营养不良
本病的特点是在角膜内皮细胞与Descemet膜之间，缓慢地由中央向周边，进行性地形成滴状赘疣。当其增大并向前房突出时，角膜内皮细胞被挤长并脱落，由邻近内皮细胞扩展覆盖缺损区。由于角膜内皮细胞数目日渐减少，密度降低，六角形百分比下降，细胞形态变异，而导致原发性角膜内皮失代偿，产生大泡性角膜病变。
【临床表现】
本病发病晚，常于中年后开始发病，女性较男性多。病情进展极为缓慢。本病分为三期，先后可达20年或更长的时间。
1.第一期 角膜滴状赘疣又名“滴状角膜”期。
本病为双眼病，但双侧常均匀对称。此期患者无自觉症状，采用裂隙灯直接照明法检查时，可见角膜中央部的后表面有多个细小的、向后突起的滴状赘疣，略带青铜色；用后照明法时，显示在内皮表面，有散在的、圆形、折光性金色小凹；用与角膜相切的宽光带照明法时，可见Descemet膜呈现金箔状变厚，并具一些不规则的灰色混浊斑点于其上。采用内皮镜检查时，可见在内皮细胞正常镶嵌形态下出现一些黑区。角膜滴状赘疣的出现并不意味着它具有本病的诊断体征，因为多数情况下，它并不发展成Fuchs角膜营养不良，而只是老年性角膜内皮细胞退变所产生的产物。角膜滴状赘疣也可以是本病的早期表现，随着病情的进展，滴状赘疣的数量可逐渐加多，互相融合并向周边部扩展，侵及全角膜的后面。内皮细胞生物泵的功能一旦丢失，则进入本病的第二期。
2.第二期 实质性与上皮性水肿期亦即原发性角膜失代偿期。
此期患者视力下降，出现疼痛并进行性加剧。当角膜内皮细胞密度下降，角膜内皮生物泵功能失常后，裂隙灯下可见角膜水肿从Descemet膜前的实质层开始，Descemet膜出现皱折，角膜厚度增加，实质层如毛玻璃样轻度混浊。继而角膜上皮呈微囊状水肿，角膜表面不平，患者常在清晨时视力恶化，日间由于角膜前表面的水分被蒸发，上皮水肿有所好转，视力因而改善。当眼压增高时，上皮水肿加剧。角膜上皮与上皮下水肿可融合成水泡及大泡，泡破后眼部剧疼。
3.第三期 结疤期。
角膜长期水肿可导致角膜血管新生，而在上皮下弥漫地形成结缔组织层。多次反复发作大泡破裂者，更易形成瘢痕。角膜结疤后知觉减退，上皮水肿减轻，疼痛有所缓解，但视力更趋下降。
【治疗】
第一期无须治疗。角膜内皮失代偿的治疗参考大泡性角膜病变。
（青格勒图）