二、血糖管理

二、血糖 管理

糖尿病患者一旦确诊，控制血糖成为糖尿病治疗的重要环节。所有急性、慢性并发症防治的基础就是血糖的控制。控制的好与坏，决定了疾病进展的速度和方向。在诸多慢性并发症中，糖尿病足是患者致死或致残的重要原因之一。糖尿病患者足部病变是多种因素综合作用的结果，主要原因是运动神经病变、自主神经病变、周围血管病变、局部关节病变、高足底压力、感染等，长期血糖控制不佳是导致这些因素的重要原因之一。在糖尿病足高危人群中，不乏有高龄、关节活动受限、视力障碍、嗜酒史和独居的患者，这些问题的存在是导致患者血糖不能控制的重要因素。当足部溃疡发生后，会加重高血糖水平，而高血糖会使足部溃疡更加难以控制，两者之间互为影响。因此，严格控制血糖对预防和控制足溃疡的发生和发展极为重要。

（一）住院期间的血糖管理

高血糖在住院患者中非常普遍，无论是否存在糖尿病史，无论是否为重症患者，高血糖都会提高死亡风险，高血糖患者死亡率为7.1%，而血糖正常患者则仅为1.7%。在ICU患者中，高血糖是死亡的独立风险因素，且其风险与血糖均值成正比。高血糖还增加手术患者发生感染、死亡等不良事件的风险。有研究表明，在住院过程中对患者的血糖多加关注，并予以恰当的监测与管理，可以很大程度上改善高血糖住院患者的预后。通过强化血糖管理，住院高血糖患者的死亡率可以下降34%。因此，院内血糖管理不仅是治疗的目标，也是护理质量管理的重要指标之一。

1.住院患者高血糖概述　根据《中国住院患者血糖管理专家共识》的定义，院内高血糖是指血糖水平＞7.8mmol/L，若血糖水平持续而明显高于此水平则提示患者可能需要接受治疗。

住院患者合并高血糖大致分为3种类型：①入院时已被诊断为糖尿病者。②入院前未诊断，入院后证实患者有糖尿病者。③住院相关性高血糖的住院患者，包括空腹血糖（FPG）≥ 7.0mmol/L（126mg/dl）或随机血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl），到出院后血糖恢复到正常水平。

2.住院患者血糖管理的难点　大多数住院患者的入院原因并非单纯糖尿病，多是因为糖尿病引起的各种急慢性并发症或者其他各系统的疾病。有些患者因为使用相关治疗药物对糖代谢有影响，如类固醇、奥曲肽、左旋门冬酰胺酶等，会增加高血糖的发生率，也可能加大血糖控制的难度。当患者出现多脏器功能异常时（如肝功能损害、肾功能不全等），部分降糖药物不能使用，改为胰岛素强化治疗，此时对血糖管理的要求有所提高。大部分已确诊的糖尿病患者因为长期的降糖治疗方案被中断，住院期间经历的身体和心理的压力、饮食和生活作息的变化，都成为影响糖代谢的因素，而血糖异常又可影响原发病的治疗效果。因为患者入院以原发病治疗为主，医护人员、患者及家属对血糖的控制可能有所忽视。上述情况的存在都增加了住院患者血糖管理的难度。

3.住院患者的血糖控制目标　近年来，随着对住院高血糖管理的深入研究，血糖管理目标由强化血糖控制转为多样化的个体化目标。中国住院患者血糖管理专家组不仅将住院患者的血糖控制目标分层，并按照不同住院人群进行了目标划定，详见表6-1和表6-2。

4.住院期间的血糖管理

（1）入院接诊：住院前后的生理与环境的变化会直接影响患者的情绪和血糖波动。在接诊时充分的评估可以全面了解患者的体格状况、血糖水平、生活作息、用药情况和心理状态，对住院期间的护理方案与教育计划的制定可以提供第一手资料。对未确诊糖尿病者，建议询问是否有糖尿病家族史、以往体检中是否有空腹血糖逐年升高的现象、最近一次的空腹血糖是否＞6.1mmol/L、是否存在糖尿病危险因素（包括超重或肥胖、高脂血症、高血压、心脑血管疾病、静坐生活方式、有巨大儿生育史等），这些因素的评估有助于发现糖尿病前期或者不知道已经患有糖尿病者。对于已确诊的糖尿病患者，建议询问在家里或门诊血糖控制的情况、监测习惯、糖化血红蛋白水平、用药的依从性及治疗效果等。

（2）饮食护理：由于营养方案的介入，使得住院期间的饮食控制比在家里可能更为容易。但在临床上碰到很多患者和家属对营养的理解存在误区，他们认为患者身体虚弱需要进补、伤口的愈合需要更多营养，殊不知额外的热量可使血糖升高，血糖控制不佳会加重病情，导致各项治疗无法达到预期效果。因此，在病情观察中，要关心患者的每日膳食，指导患者采取合适的运动方式，对血糖的变化与生活方式进行综合分析，及时与患者讨论，并酌情对其误区给予纠正，帮助其在住院期间学会依据血糖水平调整饮食，提高患者的饮食依从性。

（3）血糖监测：综合国内多项与血糖管理相关指南，建议：①对于合并急危重症的患者，在补液和胰岛素静脉滴注治疗过程中，建议每小时监测血糖；当血糖稳定下降，患者仍然不能进食时，可改为每日4～6h测血糖一次；直至血糖持续稳定在正常范围时，血糖监测可改为每日7次，即三餐前后及临睡前。②合并感染会导致血糖水平的升高，高血糖不利于感染的控制，因此对于糖尿病足或不明原因发热的患者，严格控制血糖为首要措施。建议血糖监测从每日7次开始，根据治疗方案的调整逐渐控制血糖达到住院糖尿病患者的控制目标。③血糖波动可促进糖尿病的血管及周围神经病变的发生与发展，是糖尿病血管及神经病变的独立危险因素。因此，护理人员除了按时监测血糖并记录以外，同时要关注高血糖和低血糖，及时反馈给医师，采取积极措施降低血糖波动的幅度。

（4）药物治疗：糖尿病足患者同时需要服用降血糖、降血脂、降血压、溶血栓和抗感染等药物，全面评估各类药物是否对血糖产生影响十分有必要，尤其是在非内分泌科。大多数糖尿病足患者需要胰岛素治疗，护理人员应充分了解患者的血糖水平和变化规律，选择相匹配的血糖监测方案，以发现血糖的变化和下降趋势，及时反馈给医师调整治疗方案和饮食方案。因每日多次监测血糖，给患者带来痛苦，对于依从性不好的患者，需要做好解释工作，争取家属或陪护人员的配合，对于实在不能配合者建议请内分泌科会诊，提供适宜的动态血糖监测技术，这样既减轻患者的痛苦，又可达到治疗效果。胰岛素治疗的有效性除了与药物本身有关外，还取决于注射技术和方法。住院期间指导患者掌握胰岛素注射技术也十分重要。

（5）低血糖预防与控制：糖尿病足溃疡患者早期伴有感染，对此既要控制感染，又要避免调整高血糖后引发的低血糖。糖尿病患者的低血糖界定值为3.9mmol/L以下，有的老年患者对低血糖敏感性低，经常发生无症状性低血糖；而有的老年患者血糖值未到低血糖界定值，但身体出现了低血糖的先兆症状。当低血糖发生时建议患者吃含有15g糖的食物，间隔15min后测血糖，当血糖未见升高，再吃含有15g糖的食物，15min重复测血糖，即按照低血糖15/15原则处理。建议医护人员在住院期间指导患者掌握低血糖先兆症状的识别和自救方法。

（6）健康教育：糖尿病足是糖尿病严重并发症之一，也是糖尿病致残、致死的重要原因。因为治疗的复杂性，医疗费用的增加也给患者和家庭带来沉重的经济负担，在心理上需要医护人员的关心和帮助。其实，糖尿病足的预防、控制和治疗的前提就是血糖的严格控制。建议住院期间的健康教育重点放在血糖控制方面，包括血糖监测的重要性、血糖控制的受益、血糖控制目标、血糖监测的时间与方法、血糖水平与生活方式的关系、高血糖和低血糖的识别与处理等。另外，要强调饮食和运动的不规律、治疗依从性差、情绪应激、睡眠、感染、胰岛素不规范注射等多种因素对血糖波动产生的影响。通过健康教育，可以提高患者对疾病的认知水平和自我管理能力，从而增强战胜疾病的信心。

（7）出院指导：出院并不表示血糖管理就此终止，而是转为在门诊和家中进行自我管理，这是患者血糖管理新的开始。出院前，建议护理人员对患者住院期间的血糖控制情况进行总结，包括最低值、最高值、异常时间点、血糖波动范围等，让患者全面了解自己的血糖水平、治疗后的效果、血糖与治疗和饮食的关系。同时，需要评估患者出院后是否存在血糖监测的障碍和问题，推荐合适的血糖仪，商讨个体化的监测方案，教会患者血糖监测记录，告知内分泌科专科门诊和糖尿病护理门诊的时间，建议出院后1个月到相关门诊随访。

（二）门诊糖尿病患者血糖管理

在家中和门诊治疗的效果都依赖患者的自我管理，自我血糖监测是自我管理技能之一。患者应用便携式血糖仪，根据病情需要定时监测手指血糖，是观察血糖变化、预防并发症发生、延缓其发展的有效措施。其意义在于了解血糖水平，反映治疗后的效果，从而有利于指导临床及时调整治疗方案，是糖尿病良好控制的重要保证。

1.血糖控制目标范围　根据美国糖尿病教育者协会（AACE）和美国糖尿病学会（ADA）共识，不同时间点的血糖控制目标范围见表6-3。

2.血糖监测时间点

（1）餐前血糖：餐前半小时左右的血糖，适用于注射基础胰岛素、餐时或预混胰岛素的患者。当血糖水平很高时，应首先关注空腹血糖水平。在其他降糖治疗有低血糖风险时应测餐前血糖。

（2）餐后2h血糖：从吃第一口饭算起，2h的血糖值，适用于注射餐时胰岛素的患者、采用饮食控制和运动控制的患者。空腹血糖和餐前血糖已获得良好控制但糖化血红蛋白仍不能达标者，可以通过监测餐后血糖来指导对餐后高血糖的治疗。

（3）睡前血糖：是指晚上睡觉前21∶00～22∶00的血糖，适用于注射胰岛素的患者，尤其是晚餐前注射胰岛素的患者。

（4）夜间血糖：凌晨2∶00～3∶00的血糖，用于了解夜间低血糖，经治疗血糖已接近达标，但空腹血糖仍高者；或疑有夜间低血糖者。

3.血糖监测方案　患者的年龄、病程、血糖水平、并发症和治疗方案都不相同，根据个体特点其血糖监测方案会有所不同。根据指南，归纳为6个基本方案。

（1）胰岛素强化治疗者：每日监测血糖5～7次；如有低血糖表现需随时监测血糖；出现不可解释的空腹高血糖或夜间低血糖，应监测夜间血糖。

（2）基础胰岛素治疗者：达标前每周监测3日空腹血糖，每2周复诊1次，复诊前一日加测5点血糖谱；达标后每周监测3次血糖，即空腹、早餐后或晚餐后，每月复诊1次，复诊前一日加测5点血糖谱。

（3）每日2次预混胰岛素治疗者：达标前每周监测3日空腹血糖和晚餐前血糖，每2周复诊1次，复诊前一日加测5点血糖谱；达标后每周监测3血糖，即空腹血糖、晚餐前、晚餐后，每月复诊1次，复诊前一日加测5点血糖谱。

（4）非胰岛素治疗的短期强化监测：每周3日，监测5～7点血糖，包括餐前、餐后及睡前。

（5）非胰岛素治疗的交替配对监测：每周7日交替监测早餐前后、午餐前后或晚餐前后血糖。

（6）非胰岛素治疗的餐时配对监测：每周选择3日，分别配对监测早餐、午餐和晚餐前后的血糖水平，帮助患者了解饮食和相关治疗措施对血糖水平的影响。

4.血糖监测的注意事项

（1）老年患者血糖控制不宜太严格，空腹血糖不超过7.8mmol/L，餐后血糖不超过11.1mmol/L，根据患者情况确定个体化血糖控制目标。

（2）合并感染的患者一般状况下每日监测4～7次；当感染合并糖尿病酮症酸中毒或非酮症高渗性昏迷时，应每0.5～2h监测血糖一次；当血糖下降至13.9mmol/L以下后，改为每日5～7次；达到控制目标后改为每日2～4次即可。

（3）对患者做好血糖仪的检测结果的解释工作，毛细血管血糖与静脉血糖之间存在差异，一般毛细血管血糖较静脉血浆血糖略低10%，同一时刻复查血糖时的允许波动范围在10%。

（4）教会患者写血糖笔记，督促患者养成规律的生活习惯。笔记内容包括日期、用药、血糖值、饮食和运动情况，对异常高和异常低的血糖用红色笔标注出来，教会患者分析原因及解决处理的方法，从而掌握自我管理的技能。