三、感染控制

在糖尿病患者中，甲真菌病的主要致病菌在各个国家报道不一。在我国，甲真菌病的主要病原菌属主要包括皮肤癣菌属、霉菌和酵母菌，尤以红色毛癣菌、须癣毛癣菌为皮肤癣菌的最常见菌群。菌种的差异对于我们选择合理的抗真菌药物、减少复发率具有重要的意义，因此在使用抗真菌感染药物之前，应明确患者真菌感染的类型，有针对性地开展有效治疗。甲真菌病可通过局部用药和口服用药治疗真菌感染。特比萘芬、伊曲康唑及氟康唑是治疗真菌感染的常用口服药物，其中特比萘芬疗效好，复发率低，且与降糖药物之间的相互作用少，一般作为首选药物。局部治疗降低了药物之间相互作用的风险，适用于轻度至中度甲真菌病。最常用的是环吡酮胺和阿莫罗芬，但外用药由于渗透甲板的能力较弱，疗效有限，用药疗程长。糖尿病患者长期甚至终身使用降糖药物或胰岛素，同时因多种并发症需同时应用相关药物，所以在治疗甲真菌病时，应避免其他药物同抗真菌药物之间的相互作用，以免发生低血糖等不良事件。

甲真菌病可导致相邻甲或皮肤的损伤，为微生物的滋生提供可能，尤其是在下肢血液循环障碍和周围神经病变的患者，在足部出现微小破口和外伤引起的溃疡后，继发周围皮肤的真菌和（或）细菌感染可能造成严重后果。研究显示，糖尿病合并甲真菌病患者并发坏疽和足部溃疡者占12.2%，相比糖尿病不合并甲真菌病的患者约高3倍。甲真菌感染的患者在抗真菌感染治疗的同时，还应对伤口中其他微生物引起的感染进行治疗。糖尿病足抗感染是目前糖尿病足治疗的难题之一，合并感染的足病创面不仅会延长创面愈合时间，而且可能导致截肢，甚至危及生命。糖尿病足传统的抗感染治疗主要是依据伤口分泌物培养和药物敏感试验结果进行全身的抗生素使用，而糖尿病足患者常伴发多器官的病变，长时间大剂量抗生素使用可能给患者带来严重的药物不良反应。随着研究的深入，越来越多的新技术被应用到糖尿病足患者的抗感染治疗中，尤其是局部的辅助治疗手段，结果显示有较好疗效。

（一）局部清创

清创是促进足病创面愈合的重要治疗措施。目前可用的清创方式包括外科清创、机械清创、酶学清创、生物清创（蛆虫）等。及时的清创既能够促进创面的愈合，同时也能够防止感染的进一步扩散。传统外科清创包括麻醉后的手术清创和床旁的保守锐器清创。作为糖尿病足最重要的清创手段，外科清创不仅可以去除浅表创面的感染坏死组织，同时对窦道及深部腔也能进行有效的处理，起到减压引流的效果。生物清创可有效抗菌，并通过蛆虫爬行刺激创面的愈合，是一种安全经济的清创方式，但其并不适用于所有糖尿病足创面，特别是对于下肢缺血和靠近大血管的糖尿病足创面应慎用。(https://www.daowen.com)

（二）抗菌敷料

敷料是指用于覆盖保护创面的材料，传统的敷料包括纱布、棉球等。传统敷料缺乏抗菌性，并不适用糖尿病足感染创面。目前，能够用于糖尿病足治疗的新型敷料有很多，其中具有抗菌作用的包括银离子敷料、自体富血小板凝胶等。银离子敷料是为一种天然的抗菌剂，主要是利用了银离子的抗菌性，对金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）等细菌有效。目前用于糖尿病足治疗的银离子敷料多为缓释敷料，能够起到长时间抗菌效果。自体富血小板凝胶主要为血液离心后获得的富含血小板的血浆加入凝血酶、氯化钙等制得的凝胶，不仅能够提供各种生长因子促进创面愈合，同时还具有一定的抗菌作用。