二、矫正治疗
糖尿病足是糖尿病患者的慢性并发症，严重者可导致截肢。在糖尿病患者足部溃疡的发生与发展中，足部的压力异常及摩擦造成的创伤是重要的影响因素，使用合适的鞋袜及功能性矫形鞋垫可有效减少足底压力，降低足部溃疡的危险。
（一）矫形鞋
糖尿病患者矫形鞋在设计时，要考虑鞋内有足够的空间，鞋面材料透气良好，鞋的中底硬而鞋内较柔软，能够使足底压力分布更合理，对足部有良好的支撑。定制性矫形鞋的加工过程包括患者脚部数据采集，对鞋帮、鞋底、鞋楦、鞋垫、功能性配件进行功能性设计，选择合适的材料加工制作，试穿及调整，产品确定。根据糖尿病患者不同的足部溃疡风险，建议使用合适的鞋（图6-1）。
（1）糖尿病患者在无周围神经病变、有或无周围血管病变、足部生物力学结构正常无畸形、糖尿病足风险低的情况下，建议鞋与患者足的形状相适应。
图6-1 矫形鞋
（2）糖尿病患者在有周围神经病变、有或无周围血管病变、足部生物力学结构正常无畸形、糖尿病足风险高的情况下，建议鞋与患者足的形状相适应，略微大一点，有条件的话应用定制鞋，同时避免赤足行走。
（3）糖尿病患者在有周围神经血管病变、伴有足部生物结构异常或畸形、糖尿病足风险高危的情况下，建议由专业人员检查评估，及早使用定制矫形鞋和针对性的足部矫形器械，如矫形鞋垫等。
（4）糖尿病患者定制矫形鞋时应注意：①鞋面选择舒适型面料，鞋内衬要光滑柔软无硬的缝合接口，合适的鞋长与鞋宽，鞋面合口选用魔术贴，可调整鞋的松紧度，保持鞋内相对宽松，避免足趾过度挤压。②鞋后帮能包裹足跟，中底坚硬可以支撑足弓，前掌柔软易弯曲助行走，鞋底防滑。③鞋垫对足弓有支撑，前部有0.6cm左右厚的缓冲垫。④足部测量应安排在下午，这样矫形鞋更合适。新鞋初次穿着时间不宜久，应该逐渐适应。⑤不赤足行走，避免足部外伤。长途行走后或使用新鞋后需要仔细检查足部，查找有无损伤迹象。
（5）其他：①袜子的选择，袜口不宜过紧，选用棉质或类似棉质的易吸汗的面料。②炎热季节，凉鞋设计一定要包裹足跟和足尖，保护足部，增加稳定性，减少额外的剪切应力。③不适合糖尿病患者的鞋。如拖鞋可引起足前部受压；高跟鞋可减少足趾背伸范围，导致
趾僵硬，前足压力增加；薄底鞋无足弓支撑，可使不平的地面易损伤足部，错误的款式和鞋号都会对足部造成长期损害，导致畸形和胼胝形成。
图6-2 足底压力分布
（二）矫形鞋垫
使用糖尿病功能性矫形鞋垫，目的是减小足底压力异常增高，减轻足部运动时的剪切力，对溃疡处的减压，截肢术后对患足缺损部分的填充，改善足部的生物力学结构，增加运动的稳定性和效率。设计时首先应用足部压力测试技术采集患者足底压力分布（图6-2），图中红色部分为压力增高需要减压的部位，结合患足的解剖结构变化，考虑影响足部压力分布的因素，如有无周围神经病变、关节活动度、骨折、截肢、胼胝、体重、年龄、足部溃疡、剪切力等，完成矫形垫设计。矫形鞋垫设计时还要考虑静态与动态的差异。
根据设计要求，选用不同的材料，同时将矫形鞋垫数据传输到加工设备，由加工中心或手工完成鞋垫的加工，最后完成成品的制作（图6-3）。
图6-3 足垫加工流程
应用足部压力测试技术可以对糖尿病患者矫形鞋垫治疗前后的效果进行比较，评估疗效。鞋垫设计时需分析左右足的足底压力分布的差异、行走站立站姿的变化、重心动态转移情况和压力集中区域、判断浅溃疡可能发生的区域等，为不同的糖尿病患者个性化定制，调整患者足部至最佳状态，降低糖尿病患者足溃疡发生或再发的风险。
1.糖尿病患者矫形鞋垫的构成
（1）矫形鞋垫由多层结构、多种材料组合形成。
（2）表面多由皮革，含银抗菌织物等覆盖，利于吸湿排汗，抗菌抑菌，排除异味。
（3）表面下层多使用柔软富有弹性的材料，起到缓冲作用，前足部分通常设置有可相对移动的消除剪切力材料层，减少足与鞋垫之间的滑动。
（4）中间层由中高密度塑性EVA高分子材料构成矫形功能层，支撑足弓，平衡足底受力，降低压力异常增高点，形成跟杯保护足跟脂肪垫及踝关节稳定。(https://www.daowen.com)
（5）支撑层由高密度塑性EVA高分子材料或尼龙等材料构成，保持中足部稳定，可增强足部承载力，有良好的减震吸收冲力效果。
（6）底层多由皮革和玻纤织物覆盖，保证矫形鞋垫的整体性，同时保持与鞋底的紧密贴合（图6-4）。
图6-4 矫形鞋垫
2.个性化定制型矫形鞋垫在糖尿病患者中的应用 周围神经病变和关节活动度变化是糖尿病患者的足部压力改变的主要影响因素。当感觉神经病变使足失去自我保护机制时，容易损伤；运动神经病变使足部小肌肉萎缩，足（趾）畸形和跖骨头突出，前足的纤维脂肪垫前移，前足和跖骨头部位局部压力升高，还可致步态异常、足和踝关节运动受限、胼胝形成。糖尿病患者往往会伴有一些足病，常见的有足内翻、足外翻、足底筋膜炎、跖痛、平足、高弓足、莫顿神经瘤等。个性化定制型矫形鞋垫应用在该类糖尿病患者中效果明显，在消除足底压力异常增高的同时，改善下肢生物力学结构，减轻腰腿部疲劳，让行走更轻松。常见足部异常处理如下。
（1）胼胝：摩擦及压力增高易形成胼胝，胼胝又增加了压力负荷，破损时易形成溃疡。往往存在足的过度旋前或旋后，在矫形鞋垫相对应部位或溃疡点增加减压的同时矫正旋前或旋后。
（2）
外翻：第1跖趾关节底面侧面增大
趾外翻，在矫形鞋垫上增加
趾垫限制其旋前，同时注意鞋内空间，防止鞋面对
趾内侧及顶部挤压摩擦。
（3）足底筋膜炎：往往表现为足跟、足底痛，矫形鞋垫上加深跟杯的同时可矫正旋前或旋后。
（4）趾痛及莫顿式神经瘤：通常疼痛位于第2到第4跖骨头下方，矫形鞋垫上加跖骨圆拱支撑跖骨头同时矫正旋前。
（5）足内翻、足外翻：矫形鞋垫上增加内外翻填充，让足保持中立位。
（6）平足：通常由过度旋前引起，矫形鞋垫上矫正过度旋前的同时加大支撑足弓。
（7）高弓足：通常由过度旋后引起，足部僵硬顶压足背足踝，矫形鞋垫需增厚足底缓冲层，同时注意鞋内空间，防止鞋面对足背足踝部挤压摩擦。
（8）截肢：截肢过后的足部，有一些原本不会接触到鞋内面的部位开始与鞋有接触，很容易将这些部位磨损，发生溃疡。矫形鞋垫要对缺损部位进行填充。
3.糖尿病患者矫形鞋垫使用时应注意
（1）新鞋垫初次穿着时有适应期，以每日2～3h累积逐渐增加，通常1周后可全天使用，如果出现疼痛或步态异常，需重新评估调整，避免产生损伤。
（2）矫形鞋垫放置在非糖尿病矫形鞋内时，因为矫形鞋垫比较厚，鞋内需有合适的空间，避免足趾过度挤压。
（3）使用新鞋垫时需要每周仔细检查足部，查找有无损伤迹象，3～4周后再次评估足底压力。
（4）配置多双矫形鞋垫，交替更换，延长使用寿命。因为矫形鞋垫多由高分子材料制作，长期受压和弯曲会有一定的形变，建议每年更换。
（5）定期清洗，保持干燥，防止细菌繁殖，保证鞋内卫生，祛除异味。
随着人们对足底压力异常导致糖尿病足部溃疡的深入了解及由此产生严重并发症的重视，找到最适合患者的鞋垫类型，利用压力测试系统为患者制作个性化的设计，已成为糖尿病足鞋垫发展的趋势。穿戴糖尿病鞋垫，对预防周围神经病变糖尿病患者足病变的发生以及减缓或阻止因足部病变导致溃疡或截肢有很好的作用，会有更多患者为此受益。