老年糖尿病患者畸形趾甲的干预

一、老年糖尿病患者畸形趾甲的干预

随着人口老龄化程度的加剧，老年糖尿病的患病率高达20%，最终有30%的患者并发足病。畸形趾甲压迫相邻组织会导致糖尿病足溃疡的发生与发展。老年糖尿病患者中有46%的患者存在增厚、嵌甲及钩甲等畸形趾甲的情况，其中嵌甲发生足溃疡的风险是无嵌甲的2倍。老年患者一旦出现足溃疡，因血糖控制不佳、周围血管与神经的病变等因素，使创面修复极为困难。

老年患者畸形趾甲的改变通常分为生理性和病理性。正常趾甲生理性老化的临床表现包括甲板的颜色、轮廓、直线生长、表面和厚度的变化。

1.甲板横向曲率增加　是趾甲最常见的年龄相关变化。由于近端甲板逐渐变平，远端甲板横向曲率增加，以杠杆方式代偿。这种变化常导致远端甲板在侧面甲床之间形成嵌甲。这种情况下往往首先考虑保守治疗，包括机械削薄甲板、采用角质剥脱剂软化甲板，以及修剪趾甲侧面。此外我们临床使用B/S贴片矫正及3TO技术将一种贴片黏附在趾甲表面，施加压力，拮抗趾甲横向弯曲，从而使甲板变平，这一无创技术在糖尿病患者嵌甲中尤为适用（图7-1）。

2.脆甲症或甲板背部的表面纵脊　是最典型的与年龄相关的甲板变化，可能源于甲母质角化细胞更新失调。周期性甲板抛光被认为是最有效的治疗性干预，但对与年龄相关的甲板变薄或萎缩的患者应谨慎应用，因为任何机械操作都可能增加甲板劈裂的风险。

3.趾甲经常随着年龄变厚　这样的变化可能会涉及一个或所有的趾甲。具体来说，一个单独的甲板原发性增厚被称为甲肥厚，而10个趾甲增厚被称为厚甲。在极端情况下，甲板可以发展成“蛎壳状”或“公羊角状”。采用化学或机械清创术是一种疗效比较好的方法，我们临床上采取电动磨削术取得很好疗效，推荐糖尿病人群使用（图7-2）。针对顽固性病例，可以选择手术完全拔除甲板，但不推荐用于糖尿病患者。

除了衰老出现的甲板固有生理变化，趾甲疾病在老年人群中很常见，临床主要表现为甲真菌病、甲部肿瘤，伴发皮肤或系统性疾病的甲改变（如扁平苔藓、银屑病等）。本文着重于甲真菌病的干预技术。

甲真菌病是老年患者最为常见的皮肤疾病，约20%年龄大于60岁及50%年龄大于70岁的老年人群患有甲真菌病，对于老年人、慢性肝肾疾病患者，系统用药治疗甲真菌病常常弊大于利，对于这类患者采用外用药物治疗甲真菌病更为合适。毫无疑问，局部治疗的毒性最低，但总的治愈率低。相反，局部治疗往往作为姑息措施，可防止真菌感染播散到邻近趾甲。8%环吡酮胺搽剂是研究最充分的外用剂，研究证明在所有病例中有5.5%～8.5%临床治愈率。阿莫罗芬属于吗啉类抗真菌药物，其作用机制独特，已证实在体外具有广谱抗真菌活性，对临床常见的致病真菌（特别是皮肤癣菌）具有较强的抑制作用，对酵母菌、马拉色菌、双相真菌等也有较强的抑制作用。阿莫罗芬搽剂能在甲板上形成一层非水溶性的膜，且可在甲板上保留1周，因而具有使用方便、患者依从性好的优点。大量的研究显示，阿莫罗芬甲涂剂对近50%的远端型甲真菌病有效。临床上甲真菌病外用药普遍存在用药周期长、药物渗透性不佳、用药不当易造成皮肤刺激等缺点，故患者依从性较差。而患者依从性良好者的治愈率为89.01%，依从性不良患者的治愈率仅为30.41%。

当前器械联合治疗也是甲真菌病治疗发展最快的领域，包括与药物联用加强渗透或单独使用，可以增强患者的依从性并降低不良反应的发生率。激光也越来越多地被批准用于治疗甲真菌病，但其有效波长、脉冲格式和治疗周期还在摸索中。我们课题组评估了电动甲磨削术联合5%阿莫罗芬对于甲真菌病患者的疗效。

采用电动甲磨削术对病甲进行预处理，为外用药作用的有效发挥提供重要基础，解决了局部用药不能渗透到甲板和甲床之间生长的癣菌瘤的难题，提高了外用药物的利用度和疗效。在我们的观察中，高效精准的电动磨削术并没有发现术后感染等不良反应。采用甲磨削术联合5%阿莫罗芬治疗各型甲真菌病患者，远端型甲真菌病患者联合治疗组疗效明显优于单纯外用药组，对累及甲根的甲真菌病患者也有一定的疗效，提示机械联合药物治疗对于未累及甲根的甲真菌病患者是一种安全有效的治疗方法，对于累及甲根由于其他原因无法系统用药的甲真菌病患者也是一种选择（图7-3）。