老年糖尿病患者畸形趾甲的护理干预
随着年龄增加，老年人趾甲的钙减少、铁元素增多，常表现为增厚、坚硬、扭曲、卷甲畸形、凹甲、嵌甲等异常甲；如果合并真菌感染则会出现增厚、坚硬及不规则形状的灰趾甲。老年糖尿病患者中有46%的患者存在增厚、嵌甲及钩甲等畸形趾甲的情况，其中嵌甲发生足溃疡的风险是无嵌甲的2倍。畸形趾甲对相邻组织的压迫加速了足溃疡的发生与发展。一方面，在血糖控制不佳及下肢微循环出现障碍时，甲板下组织角化引起增生过度、甲板增厚、与甲床紧密相连，相邻组织持续缺血、缺氧，致使细胞变性、坏死；另一方面患者感觉缺失，甲床及甲缘周围软组织受压增大，局部组织缺血甚至溃烂时，不易被察觉，致使周围组织甚至骨组织的细菌感染，进一步加重了足溃疡的发生与发展。
畸形趾甲如任其生长会增加相邻组织的压力，加速足溃疡的发生与发展。如嵌甲通常采用手术拔除，局部创伤大，易产生应激反应，出现血糖波动、感染、愈合缓慢等。保守治疗是外敷药膏予以消炎，能够产生短期疗效，但局部压力未解除易复发。美国得克萨斯大学Calhoun团队将减压技术定义为“去除异常压力点，促进糖尿病足溃疡愈合及降低复发率的任何措施”。对畸形趾甲采取专业处理，可以解除其局部压力，是预防足溃疡发生与发展的关键。
（一）老年糖尿病足畸形趾甲评估体系的构建
评估体系见图7-4。
1.全身评估 一般情况、病程、生命体征、体质指数、血糖及血脂控制水平、肾功能水平等。
2.足部筛查 周围神经病变、周围血管病变及足底压力。
3.足部外观 有无畸形、
外翻、夏柯关节等；皮肤完整性有无受损、皮肤的颜色、皮温，趾缝皮肤有无真菌感染；皮肤是否干燥、足部有否胼胝体等。
4.趾甲形状 有无嵌甲、增厚甲、灰趾甲及其他不规则畸形甲。
5.受压评估 对趾甲下方受压组织的压迫情况，皮肤颜色的改变，应用经皮氧饱和度进行自身前后对照测评。
6.溃疡分级 采用Wagner糖尿病足溃疡分级（表4-1）。
7.不适评价 行走时有无压迫感和疼痛感；静息状态下有无压迫感和疼痛感（见第八章糖尿病足舒适度评估盘）。
图7-4 畸形趾甲（未致溃疡）的评估体系
（二）老年糖尿病足畸形趾甲干预核心技术方案
对趾甲压迫皮肤未致溃疡（Wagner 0级）的患者，如嵌甲、钩甲、增厚甲及其他不规则趾甲进行处理（图7-5）。(https://www.daowen.com)
图7-5 畸形趾甲（未致溃疡）的干预方案
1.操作前准备 让患者在37℃温水内浸泡15mim，如果患者足部皮肤角化组织增厚变硬、趾甲质地紧硬，可酌情增加浸泡时间至30min，擦干双足，测量患者足部的压迫感、疼痛感及氧饱和度，嘱患者平卧或坐位，选择舒适位。
2.操作中 操作者由具有中级职称及以上的糖尿病专科护士担任，戴手套，在环境宽阔、安静、无人员走动的场所进行。用皮肤消毒剂消毒趾甲及相邻组织，待干。
由于畸形趾甲与甲缘间紧密相连，趾甲钳难以进入其中的间隙，为了防止误伤甲缘组织，首先采用分离技术将此间隙稍稍张开，即借助舌状探甲工具进入趾甲与甲缘间隙，进而使操作者能够将安全型趾甲钳的头端从此间隙中缓缓探入，对准趾甲、咬合、切断。畸形趾甲干预的分离技术路径见图7-6。
图7-6 畸形趾甲干预的分离技术路径
减压技术指用安全型趾甲钳将畸形趾甲切断，对趾甲周围角化坚硬组织进行软化后，借助新型手术刀逐层去除，并可应用减压垫降低其压力。畸形趾甲干预的减压技术路径见图7-7。
图7-7 畸形趾甲干预的减压技术路径
修剪技术指注意不可修剪过深，尽量恢复患者不规则趾甲的圆弧形状，以促进趾甲向规则状态转归。借助安全型趾甲修剪钳分步修剪，缓慢推进，以避免误伤甲板下组织。用甲锉磨锉趾甲外端，检查趾甲下方相邻组织的皮肤有无受损。用皮肤消毒剂消毒受压迫的趾甲相邻组织（图7-8）。
图7-8 畸形趾甲干预的修剪技术路线
3.操作后 患者休息5min后，用经皮氧饱和度机器测量患者畸形趾甲受压的情况；同时分别测量患者足部在行走和静息状态下的压迫感和疼痛感的变化。
教育：保持清洁与干燥。选择清洁、透气、天然材质的袜子，注意袜口勿紧；穿圆头、宽松、透气的鞋。保持趾缝的清洁干燥，1个月后复诊。对有真菌感染的甲病患者，遵照皮肤科医师的治疗方案规律治疗。
4.操作后物品的消毒 一次性手套、纱布及修剪下的趾甲丢入医疗废弃袋内，集中处理。患者浸泡双足的盆及擦拭毛巾专人专用，由患者自备。修剪趾甲的辅助工具送供应室高压蒸汽灭菌消毒，并做好维护与保养。
5.操作关键注意点 ①操作人员应该集中注意力，严格遵循分离技术，帮助寻找到修剪趾甲的部位，避免误伤正常组织。②修剪过程中不可操之过急，严格遵循分步修剪技术，逐步完成修剪过程。③重视患者主诉，一旦患者出现不适表现，暂停操作。
上述技术针对老年糖尿病足畸形趾甲，相对于同类处理技术其具有以下特点：①外科拔除，对于嵌甲所致的感染与破溃，常规的处理方法是手术拔除。但对于老年糖尿病患者而言，其局部创伤较大，易引起患者产生应激反应，如出现血糖波动、感染等。②化学融甲，化学试剂能够去除病甲，但也会破坏正常组织，增加损伤危险性。对于老年糖尿病患者，因为其周围血管病变和神经病变等因素会延缓损伤的愈合甚至加重。③保守治疗，外敷药膏予以消炎、抗真菌治疗，能够产生短期疗效，缓解不适症状，但未缓解局部压力，仍会复发。④传统方法，常规的剪刀或趾甲修剪是非常困难的，趾甲钳由于开口幅度太小，无法咬合增厚甲；而一般的剪刀，其刀刃转轴较细小，当刀刃咬合坚硬的趾甲时其细小的转轴往往容易变形，导致二片刀刃产生错位，如果继续施力，则会对趾甲产生撕扯，进而损伤周边组织。