二、伤口清洁
（一）概述
伤口指皮肤完整性破坏及组织功能的丧失。急性伤口如外伤和手术伤口通常经过止血期、炎症期、增生期和成熟期，21日左右可愈合。伤口愈合的过程受到很多因素影响，微生物是导致伤口延迟愈合的主要因素。
人类的身体不断接触各种内源性和外源性微生物，人体的抵抗力和微生物之间存在一种平衡状态。皮肤破溃使微生物更容易停留并繁殖，当宿主抵抗不足以控制微生物的生长时，就会出现伤口感染。伤口依其微生物失衡状态可以分为污染、定植、严重定植和感染。污染是指伤口表面存在的微生物无自我复制；定植是指伤口表面存在可复制的但不会对宿主造成损害的微生物；严重定植指伤口表面微生物大量复制，细菌生物膜出现，导致伤口延迟愈合；感染是指微生物大量复制并侵入正常组织繁殖而导致的组织损伤。局部感染表现为红、肿、热、痛，伴有排脓、恶臭；感染弥散可以引起深部更严重的感染，如严重的蜂窝织炎、骨髓炎、菌血症及败血症。
图7-11 畸形趾甲致溃疡的干预方案
伤口清洁是伤口护理的第一步，是伤口清创的前奏，配合清创并贯穿清创整个过程。清洁伤口和（或）细菌污染伤口，通常选用无细胞毒性溶液清洗，清除伤口表面外源性碎片及污染物保持伤口清洁。对于严重污染和（或）细菌定植伤口，选用消毒溶液以去除伤口表面污染物和细菌，减少伤口表面细菌数量，避免感染的发生。对细菌严重定植和（或）感染的伤口，局部使用抗菌剂，以杀灭微生物，控制感染。抗菌治疗的基础是抗菌剂和抗生素的局部应用，也包括全身抗感染的治疗。
（二）伤口清洗
伤口清洗可以用生理盐水、清水和软皂水。在医院通常选择生理盐水冲洗伤口；粪、尿污染可以用清水清洗；污浊伤口用软皂水清洗之后要再使用生理盐水清洗。
用生理盐水冲洗创面是对伤口最初的处理，目的是利用液体的漂浮性及流动性，去除伤口表层的异物、血块、脱落组织碎片、黏附的炎性污染物，使伤口形成不利于微生物生长的环境。
对糖尿病足溃疡等慢性溃疡伤口而言，伤口清洁是一种重要的技术。实践证明选择一定冲洗压力可以将微生物从创面机械清除，并可避免造成组织创伤。临床上30～50ml注射器连接数个组合针头形成的装置能达到灌洗压力范围（压力：5～8psi），但因容量小，在处理较大面积伤口时有所不便。一些冲洗设备如封闭脉冲冲洗（压力：8～15psi），既可以提供足够的冲洗压力，又能避免冲洗液飞溅造成交叉感染和环境污染，可取得理想的清洁效果。
（三）伤口消毒
消毒是指用化学或物理的方法将病原微生物杀死，使其达到无公害、无法传播的要求。化学消毒法不能杀死芽孢，仅对繁殖体有效，其目的在于减少病原微生物数目，以控制无菌状况至一定水平。用于消毒的对病原微生物具有杀灭或抑制作用的化学药物就是化学消毒剂。用于皮肤黏膜及伤口的化学消毒剂有以下几种。
1.醇类 75%乙醇（酒精），中效消毒剂，对皮肤黏膜有刺激性，用于皮肤消毒。
2.碘消毒液 聚维酮碘（也称碘伏、碘附），属于中效消毒剂，毒性低，对黏膜无刺激。但对成纤维细胞和白细胞有一定毒性。对碘过敏者不可使用。
安尔碘Ⅲ型皮肤黏膜消毒剂的主要成分是有效碘和醋酸氯己定。中效消毒剂，毒性低，对黏膜无刺激，可用于伤口消毒，有广谱抗菌作用。碘过敏者不可使用。
3.3%过氧化氢溶液（双氧水） 含氧的高效消毒剂。当它与皮肤、口腔和黏膜的伤口、脓液或污物相遇时，立即分解生成氧，与细菌接触时，能破坏细菌菌体，杀死细菌。释放出的氧气产生的气泡效应可辅助创面碎片的机械清理，且有止血和逆转急性炎症作用。通常用于外伤的首次清创，对于严重污染、细菌定植、感染及湿性坏死组织存在和恶臭的伤口，都有较好的消毒作用。
对于过氧化氢溶液，其杀菌过程产生的气泡可能通过伤口局部的小血管进入循环系统形成气栓，造成严重的不良后果。对于窦道、深部伤口不宜使用。
4.季铵盐 苯扎溴铵（新洁尔灭），低效广谱消毒剂，用于皮肤、黏膜破损或表浅小伤口消毒。季铵盐类化合物消毒剂除了对细菌有抗菌活性，还对一些病毒、真菌有活性，但也会导致细菌的适应和耐药菌的生长。因此不宜长期或连续使用。
5.胍类 洗必泰（氯己定），低效消毒液。遇肥皂或其他阴离子物质失活。它与聚维酮碘可相互作用，不能共用。
创面的消毒饱受争议。主要是围绕毒性、全身吸收和延迟伤口愈合等方面。随着对慢性伤口研究的深入，对于不具备愈合能力的严重定植和感染的伤口，选择性使用这些消毒制剂可以有效控制细菌数量，改善创面愈合环境的同时减少抗生素的使用。(https://www.daowen.com)
因为社会上消毒剂普遍应用，各类消毒剂存在不同程度的耐药情况，可以把耐药菌称为“抗生素-消毒剂耐药菌株”。有报道耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MASA）对氯己定、碘伏有抗药性，对乙醇、含醇氯己定敏感。大肠埃希菌对乙醇、碘伏、季铵盐有抗性。铜绿假单胞菌对消毒剂-磺胺耐药，鲍曼不动杆菌对消毒剂广谱耐药。选用伤口消毒剂时候应考虑细胞毒性和细菌耐药问题。
安尔碘Ⅲ型皮肤黏膜消毒剂微生物杀灭试验显示，对大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、白念珠菌（白假丝酵母菌）有杀灭作用，临床高度耐药MASA和普遍耐药鲍曼不动杆菌对其并未产生耐药，皮肤使用后第7日仍对皮肤有消毒效果，尚未发现对安尔碘的耐药菌株，适合临床推广。
在临床清创过程中，对糖尿病足溃疡局部恶臭、湿性坏疽伤口，通过双氧水擦洗、生理盐水冲洗、安尔碘Ⅲ型皮肤膜膜消毒剂的消毒和坏死组织的清除，创面大部分细菌可被除去，能够快速控制感染，改善创面愈合环境。
（四）伤口局部抗菌
对于慢性创面活跃而局限的细菌感染、表浅的伤口感染，或肉芽组织苍白脆弱，或存在阻碍伤口愈合细菌严重定植，最适合使用局部抗菌剂（包括广谱抗菌剂和抗生素）。这些药物直接杀灭微生物，并可预防新的定植产生。在所有局部治疗方法对慢性创面活动性感染无效时，应该进行全身抗感染治疗。全身抗感染治疗指征包括：出现寒战、发热、危及生命的感染、超过创缘1cm以上的蜂窝织炎，以及潜在的深部组织感染。
传统局部抗菌药物——乳酸依沙吖啶溶液（雷夫奴尔溶液）为外用杀菌剂，用于外科创伤、急性感染伤口引流。呋喃西林也是局部抗菌剂，用于耳、鼻及皮肤疾病。局部基础抗菌剂由银、碘或锌等组成。
1.广谱抗菌剂
（1）含银乳膏：短时间、高剂量局部应用，可以减少潜在的选择性耐药菌或更多耐药菌的产生。用含银乳膏进行局部基础抗微生物治疗，应限制在2周内。含银伤口敷料目前使用广泛，已被证明有广谱抗微生物作用。
银离子凝胶敷料、银离子泡沫敷料和银离子藻酸盐敷料等在临床使用广泛，除了抗菌作用，其还有自溶性清创和功能性敷料本身的作用。使用时间应限制在4周内，一旦发现有表皮再生，应停止使用。
（2）含碘消毒剂：作为伤口局部杀菌剂应用（如碘伏纱布、安尔碘Ⅲ型皮肤黏膜消毒剂浸泡纱布等），有广谱杀菌作用。缓释碘制剂局部抗菌药物具有低致敏、低组织毒性。例如，卡地姆碘凝胶、蔗糖聚维酮碘具有持续的抗菌作用。
注意：对碘过敏、新生儿和半岁前婴儿、孕妇和正在哺乳的妇女不可使用。严重肾脏疾病、甲状腺相关疾病的患者慎用。在儿童、大面积烧伤患者和需要长期治疗的大面积开放伤口的患者慎用。在使用放射碘诊断检查前后均应避免使用。
（3）局部新型抗菌剂：普朗特液体和凝胶敷料，主要成分是PHMB（抗菌剂）和甜菜碱（表面活性剂）。这一产品可以用于感染风险较高的伤口。有广谱抗菌作用并对伤口局部生物膜的清除十分有效。液体敷料浸湿的纱布敷于伤口表面15min左右，可起到清洁抗菌、抵抗伤口感染生物膜的作用。凝胶型可长效杀菌并有自溶性清创作用。
百普瑞的主要成分是溶菌酶、溶葡萄球菌酶和醋酸氯己定，抗菌同时还有酶清创功能。抗菌肽凝胶是一种从生物提取的活性抗菌敷料，特点是使用安全、抗菌谱广、有自溶性清创作用，减少瘢痕形成。0.1%纯次氯酸有广谱抗菌作用，无刺激和细胞毒性，目前在国内尚未广泛使用。
2.局部抗生素 慢性伤口中用于控制微生物负荷的传统局部抗生素包括醋酸磺胺米隆（磺胺米隆）、灭滴灵（甲硝唑）、莫匹罗星、枯草杆菌抗生素和多黏菌素复合剂、庆大霉素等。
临床研究证据表明，在慢性伤口使用局部抗生素可有效减少细菌负荷，但这些药物对某些患者可产生不良反应。据报道，局部应用1%新霉素溶液后可导致永久性听力丧失；局部使用杆菌肽可导致急性过敏反应。根据伤口现有微生物敏感性来正确选择抗生素显得极为重要。由于可能筛选出耐药菌株，一般采用有限但具有广谱抗菌作用的经验性抗生素治疗慢性伤口感染。应该小心避免常规或长时间治疗。对于扩散性或全身性感染全身应用抗生素治疗时，不应再在局部使用该抗生素。
3.中草药制剂 目前使用中的有四季青、毛冬青、黄连、黄柏及蜂蜜等。传统中医药博大精深，针对细菌耐药特性，我们期待安全、低毒、高效的中药消毒剂和抗菌剂的研发。
国内研究报道，糖尿病足溃疡合并感染的比例高达67.7%～95.8%，感染细菌的种类繁多。在不同Wagner分级及不同感染程度的患者中，细菌分布有差异。金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌多分布于Wagner 1～2级轻度感染患者；变形杆菌、粪肠球菌和大肠埃希菌更多见于Wagner 3级以上重度感染；Wagner 4～5级变形杆菌和大肠埃希菌比例明显高于其他菌种。Wagner 3级以上感染常见多重耐药菌。长期慢性糖尿病足溃疡反复培养出多种细菌，分离出真菌感染伴有严重感染患者死亡率高。对糖尿病足溃疡感染，在全身抗感染基础上及时清创引流，同时根据Wagner分级和感染严重程度选择合适的局部消毒剂，抗菌剂尽早应用，对足部感染控制、保足及疾病转归有重要作用。
糖尿病足严重缺血性坏疽，因为缺乏愈合能力，局部使用抗菌剂控制感染，保持干燥，如碘制剂和氯己定，是必要的治疗方案。安尔碘Ⅲ型皮肤黏膜消毒剂是常用的抗菌剂（有效成分是碘和氯己定）。常用的银敷料需要在潮湿的环境中转化成游离状态的银离子，在活性组织中才能发挥作用，对缺乏愈合能力的坏死伤口是禁忌的。