三、伤口清创
（一）概述
伤口清创是从伤口中去除坏死组织、渗液、细菌和代谢废物，促进伤口愈合的一种护理技术。它是伤口床准备（wound bed preparation，WBP）处理模式的重要内容。清创前教育应包括说明清创的目的、将采用的清创方法、清创过程和预期的结果，以及相关的提醒事项，并取得患者和家属理解。常用的清创方法有锐器/外科清创、物理清创、自溶清创、酶清创及生物清创。实践中清创方法的选择，应基于患者个体、伤口坏死及损害的程度等因素，根据治疗需要，综合评估后进行选择。
对慢性伤口的护理，首先应处理致伤因素和治疗病因。以患者为中心进行整体评估，包括个人认知、家庭照护、日常生活、疼痛及活动影响。针对患者个体的评估，判断其伤口是“可愈合的”“维持性的”或者是“难愈合的”。
慢性伤口迁延不愈的主要因素是细胞老化、细菌定植（包括生物膜形成）和组织缺血。血供是伤口愈合的必要条件，如果伤口血供充足，经过治疗病因（如糖尿病足底溃疡减压治疗、静脉溃疡的绷带加压治疗等）后伤口可以愈合。根据血供情况，可将慢性伤口分为三类。
“可愈合的”伤口，是指有充足的血供，经采取积极清创治疗后，伤口可以很快愈合的慢性伤口。这类伤口相对比较单纯，经过局部清创处理并保持创面清洁，一般可自行愈合。
“维持性的”伤口，是指有愈合所需要的血液供应，但由于患者本身的疾病原因（如吸烟、老年糖尿病合并多脏器衰竭和营养不良等）形成慢性伤口。在对疾病积极治疗的同时，这类伤口的清创应采用适当保守的方法进行，可维持伤口“蚕食清创”，逐渐去除湿性坏死组织，通过消毒剂、抗菌敷料或脉冲物理清创方法的应用，控制局部感染，减少渗液。判断“护场”形成时间，一次性去除残存坏死组织，同时使用生物性活性敷料（如异种脱细胞真皮基质敷料）促进伤口愈合。
“难愈合的”或姑息治疗的伤口，是指没有足够的血液供应来确保愈合的慢性伤口。“蚕食清创”局限于湿性感染的腐肉，局部应用抗菌剂（碘敷料，如安尔碘Ⅲ型皮肤黏膜消毒剂），以减少潮湿及细菌数量。糖尿病足溃疡严重缺血出现的足趾坏疽，通过这样的处理可将湿性伤口变为干性伤口，减少伤口局部的氧消耗，可避免伤口进一步恶化。
（二）NPUAP/EPUAP临床实践指南——伤口床准备的最佳实践
伤口床准备是为加速内源性愈合，或提高其他治疗措施有效性的伤口护理技术。最初的TIME模型，即组织无活力或活力不足、感染与炎症、湿度平衡、表皮边缘不生长或有潜行，已经被重新概括为DIME模型，即清创（debridement）、感染和炎症（infection or inflammation）、湿度平衡（moisture imbalance）、边缘不愈合（edgenon-healing）。新模型对于临床伤口处理更具指导意义。
1.识别和处理伤因
（1）了解、判断并纠正引起组织损伤的原因。
（2）区分伤口的愈合能力：可愈合的、维持性的或难愈合的。
2.重视患者疾病体验
（1）对以患者为中心的管理进行评估和支持，使伤口能够愈合。
（2）对患者提供教育和支持，以提高其对治疗计划的依从性。
3.提供局部伤口护理
（1）评估和监测伤口的致伤史和物理特性（位置和测量）。
（2）对可愈合伤口进行清创，去除无活力、污染或感染的组织（锐器/外科清创、自溶性清创、酶解清创、物理清创或蛆虫清创）。
（3）用低毒性溶液（如生理盐水或清水）清洁伤口；对不愈合或有细菌负荷的伤口，在局部保留抗菌溶液比刺激伤口愈合更值得关注。
（4）评估和治疗伤口细菌负荷的增加或感染，与非细菌性持续炎症区别。
（5）选择对伤口、患者需求及照顾者或临床设施适合的敷料。
（6）监测伤口渗出液的数量和质量，防止伤口周围浸渍。
（7）评估伤口预期的愈合率，如果不理想，重新评估患者。
4.提供多学科团队支持与合作，促进疾病康复以循证支持为基础，临床指南为导向，深入开展跨专业团队的紧密合作。
（三）NPUAP/EPUAP临床实践指南——清创建议
（1）当个体病情稳定和与整个治疗目标一致时，清除压疮伤口床或边缘的失活组织。
（2）评估个体的病情；治疗目标；溃疡/溃疡周围情况；坏死组织类型、数量、部位；治疗环境和专业能力，选择最适合的清创方法。
（3）当无迫切需要临床引流或清除坏死组织时，可使用物理、酶解、自溶或生物清创方法。
（4）出现进展性蜂窝织炎、捻发音、波动感和（或）继发于溃疡相关的感染时，需实施锐器/外科清创。
（5）锐器/外科清创必须由经过专门培训、有能力、有资质的健康保健专业人员实施，符合地方法律和法规。
（6）使用灭菌器械进行锐器/外科清创。有下列情况存在时锐器清创要特别小心：免疫功能障碍、下肢血液供应受损、全身脓毒血症未得到控制。相对禁忌证包括抗凝治疗和凝血功能失调。
（7）Ⅲ、Ⅳ期压疮伴有潜行、隧道、窦道和（或）用其他的清创方法不容易去除的广泛坏死组织的个体，需要做与个体病情和治疗目标相适合的手术评估。
（8）处理与清创相关的疼痛。
（9）下肢压疮清创前要实施全面的血管评估（排除动脉血供不良）。
（10）不要清除缺血性肢体上稳定、干燥的焦痂。
（11）每日评估伤口有无发红、发硬、水肿、流脓、波动感、捻发音和（或）恶臭等感染的症状。
（12）当有上述症状出现时需要紧急请血管外科医师会诊。
（13）如果与个体愿望和整个治疗目标一致，当有上述症状出现时需要紧急清创。(https://www.daowen.com)
（14）对慢性压疮进行维持性清创，直到伤口床被肉芽组织覆盖和坏死组织全部清除为止。
（四）清创方法
实际治疗应用中，存在着多种清创方法，有些很难进行归类，这里将一些有共识的和临床经常应用的方法予以介绍。
1.锐器/外科清创 是使用手术刀、镊子、剪刀、水刀或激光来去除坏死组织。锐器清创被许多临床人员视为清创的金标准。由于它会引起疼痛，所以可能需要利多卡因或凝胶等局部麻醉剂。临床中具体应用不同，分为外科清创和保守性锐器清创。
（1）外科清创（surgical debridement）：是由外科医师在手术室麻醉监护下，使用外科手段如手术刀、水刀、激光等，去除大量的坏死组织的清创方法。它通常用于合并有蜂窝织炎、伤口相关败血症、坏死组织量较大的伤口，以及在必须要对感染的骨骼等组织进行清除时使用。将伤口床中坏死组织及部分健康组织一并清除，是非选择性清创。外科清创存在出血、感染等可能，在操作前需要权衡利弊，同时麻醉对于很多患者也是有风险的。
（2）保守性锐器清创（conservative sharp wound debridement，CSWD）：是指应用无菌技术，使用手术剪、刀、血管钳等尖锐器械分次去除坏死组织，以减少细菌污染并清除衰老细胞，使不愈合慢性创面转变为有活力的创面。这种清创技术往往会与其他手法联用，如可以和伤口脉冲冲洗、自溶清创、抗菌敷料等配合应用。保守性锐器清创只清除坏死组织，是一种选择性清创方法。
保守性锐器清创有很多优点。它相比不使用器械的清创方法，速度更快，而且它一般不会造成出血或新的感染，只要使用合适的无菌技术操作，在伤口局部建立无菌区，就可以在任何地方进行清创，而不必要将患者送入手术室。但这种清创方法也有一定的局限性，其中最主要的是它不能一次性全部去除创面的坏死组织，同时需要受过专业训练的护士才可以进行操作，而且往往需要反复、多次的清创操作才能达到理想的目的。虽然保守性锐器清创不会引起出血，但出血的风险仍需要充分考虑。如患者服用抗凝药物、抗感染药物，或患者有血小板减少症状、肝功能不全、维生素K缺乏、营养不良等情况，选择保守性锐器清创时需慎重考虑。如果患者伤口感染处于活跃时期，需要在全身抗感染治疗的同时再进行清创，否则会加重感染或者引起感染的播散。
保守性锐器清创目前在发达国家已经被广泛使用，我国目前的造口治疗师和伤口治疗师也接受过保守性锐器清创相关操作的专业训练。在实施这种清创方法前，应当清晰地认识到这同样是一种侵入性操作，不仅要考虑到自身是否有能力完成此项操作，还要考虑所在医院、地区以及国家的专业资质认可及政策法规问题。只有得到相关部门的认可和授权之后，才能够实施相关的操作内容，切不可越权为之。
1）清创前评估：①操作者能够识别坏死组织。死亡或者坏死的组织可能质地疏松，潮湿，发黄，发绿或呈灰色外观，而且可能变得厚而坚韧，有干燥的黑色焦痂。柔软、潮湿、黏稠且黄色的坏死组织被称为腐肉。腐肉需要清除以促进急慢性伤口愈合。黑痂、焦痂、界限不清楚的伤口不宜清创，但黑痂下可能掩盖着潜在的脓肿，应注意甄别。②伤口周围蜂窝织炎和疼痛，提示感染处于发展期，清创同时需要全身的抗感染治疗。脓毒血症和败血症清创前需要谨慎考虑，除非患者接受全身抗菌治疗，否则不应进行清创。③查看检查结果，排除患者存在凝血功能异常，如贫血；有出血可能的患者，如有凝血功能障碍或服用抗凝药物的患者（阿司匹林停药7日后才能从血液中完全清除），清创应当慎重考虑。④有大量坏死的伤口不宜使用，如坏死性筋膜炎。坏疽性脓皮病是伤口不能清创的一个例子。清创将加重活动性病灶，增加其本已扩大的活动性边界，增大活动性边界表面有急性炎症反应，这是由于清创引起的“病理性过敏反应”使渗透性增加的结果。⑤下肢缺血性溃疡，因组织灌注差，在处理诸如缺血肢体上的坏死组织时应谨慎操作。充足的血液供应是下肢溃疡清创的必要条件。⑥肿瘤伤口，对潜在恶性病变的位置进行锐性清创操作，可能增加出血和肿瘤增殖/扩散的机会。⑦谨慎用于免疫功能低下的患者，以免造成开放性创面或可能发生机会感染。⑧创面部位潜在假体、透析瘘管或动脉旁路移植术等结构时，会增加清创的难度。⑨必须清楚失活组织下面的解剖结构，评估自身的能力，并且在任务超出能力之外时随时准备停止操作并寻求帮助。
2）实施步骤：①评估患者的一般情况、意识、情绪、反应及生命体征是否平稳，能否耐受操作。②告知患者相关操作的内容，取得患者和家属配合，必要时填写清创知情同意书。③洗手，戴手套。④准备清创用物，包括无菌的手术刀、镊子、剪刀或其他器械等。⑤协助患者取舒适的体位，建立伤口局部无菌区。⑥使用安尔碘Ⅲ型或碘伏消毒溶液对伤口及周围皮肤进行消毒，待干。慢性伤口消毒范围超过敷料覆盖范围。糖尿病足溃疡全足消毒，因为皮肤携带真菌细菌数量多引起伤口感染，通常整个足都需要包扎。⑦更换无菌手套。⑧用镊子或止血钳稍用力提起坏死组织，使得坏死组织和正常组织的界限清晰地暴露，使用剪刀或手术刀将坏死组织轻柔的剔除，同时避免损伤健康的组织结构。⑨用生理盐水冲洗伤口，最后选择合适的敷料覆盖伤口完成清创过程。
3）注意事项：①对于任何的血管结构以及难以区分其类型的组织，不应草率清除。②在清创全程应当关注患者的反应，当患者有任何的不适感如疼痛发生时，应当暂停操作。③对于较轻微的出血，可直接按压出血点或用硝酸盐棒点灼出血点以终止出血；也可以使用藻酸钙敷料或者甲壳织敷料止血；糖尿病足溃疡开放暴露的创面渗血可以用双氧水纱布湿敷，有很好的止血效果。④清创全程要对伤口的状态及变化进行记录。⑤锐器清创把握原则：不出血、不疼痛；多次进行，每次适量清除；仅清除坏死组织，不触及正常组织。⑥锐性清创由医师或有经验的护士完成，应当强调认证培训和资格注册的重要性。
（3）蚕食清创：即分次逐步清除坏死组织的方法，而不是一次把坏死组织清除干净，蚕食清创法主要针对干性坏疽及混合性坏疽的伤口，主张逐步清除坏死组织而非大面积的彻底清除。清除坏死组织时不应清除的太过广泛，应采用逐步蚕食清创，否则易使创面更加扩大，并引起感染。对于以干性坏疽为主的“脱疽”患者宜采用多次蚕食法，即在常规消毒的基础上，沿坏死中心向周边方向切开，逐层分离，切除坏死组织。在应用蚕食清创法清创时需要注意，当肌腱裸露在外并失去活性而需要清除时，对尚未失去活性的肌腱清除时切勿拉至伤口以外切断，以免肌腱回缩引起深层感染，对裸露在外的神经，应在麻醉下用利刀将其切除，令其自由回缩，这样可以减轻患者痛苦。蚕食清创理论的核心是只取出完全坏死的组织，保留无肉眼血运有痛觉的组织，见血即停。目的是减少医源性创伤导致组织疼痛、水肿和炎性反应，以免影响血供，减少炎性吸收，避免全身反应。
（4）护场理论：“护场”是中医外科学的重要概念，按照中医观点，当伤口被局限在某一区域，或是坏死组织与正常组织之间出现较明显界限时，表示护场形成，可行伤口清创，伤口愈合良好；反之，伤口情况会迅速恶化。有学者认为，所谓“护场”，“护”是指一种自身的防卫体系，“场”是指自身防卫体系在局部所形成的防御范围。可以看出，在中医外科学的不断发展中，“护场”的含义在不断扩大。护场形成的局部表现为，伤口周边皮肤向伤口内部收缩塌陷，颜色变深呈环形包绕伤口。伤口与皮肤之间有明显的红色的分界线，新生肉芽组织红润，有光泽。可见粉色上皮生长，渗出较少，性质黏稠。而未形成护场的伤口，周围皮肤弥漫性肿胀，与正常组织无红色的分界线，伤口内部肉芽水肿，颜色灰暗，并夹杂脓血。邻近伤口的皮肤呈鱼口状外翻，边缘苍白。护场形成，就是伤口基底部血运的恢复，充足的血供是伤口愈合的基础。
糖尿病足溃疡伤口愈合过程会有不同的表现，大多数都有“黑—黄—红—粉”4期的变化，而这4种颜色的变化其实就代表着不同阶段的伤口的主要成分，分别为坏死组织、变性组织、肉芽组织和上皮组织。如果护场形成得当，则伤口能够顺利通过4期变化而愈合。但这4个阶段并不是完全割裂开的，尤其是前三期，在糖尿病足溃疡创面中经常交互错杂出现。因此，在清创时要注意区分健康的新生组织和坏死组织的界限，进而进行清创，以期及时清除坏死组织的同时促进健康组织的生长。
当糖尿病足溃疡伤口表现为黄色的变性组织，此时治疗最重要的是防止护场破坏，通常用碘敷料覆盖创面，保持干燥，防止创口向周围扩散，伤口内部不予过多刺激。伤口局部血供改善后，能看到黄色变性组织中间有红色肉芽组织生长，一旦伤口局限，肉芽组织会从变性组织基底部出现，提示护场形成，可行清创。黄色变性组织如果继发感染会使伤口局部氧耗急剧增加，因血供没有改善，提供氧气非常有限，不能满足伤口氧需求，于是伤口迅速恶化，发展为湿性坏疽。当糖尿病足溃疡创面坏死组织与正常组织之间并无过渡带，表现为足趾端坏疽，顶端呈黑色，虽与正常足趾之间有颜色分界，但无法触到下陷的界限点，此为护场未形成。究其原因，主要是末端缺血所致，保留黑色坏死足趾是必要的。黑色坏死血供中断，不会增加伤口氧消耗，对创面有保护性隔离、保护伤口避免感染的作用。此时不可对坏死足趾进行清创，否则会破坏局部正在形成的护场，造成毒邪扩散，使患者面临丢掉肢体的危险。待肢体末端气血充盛时，坏死组织与正常组织之间会出现明显塌陷的红色沟状界限，提示护场形成，坏死足趾可自然脱落或清创取下。
临床中部分糖尿病足溃疡患者由于伤口过深、脓液深达肌腱和疏松组织而排出不畅，受伤区域水肿，导致护场迟迟未能形成。护场形成的关键是要将被动引流转变为主动引流，使组织间隙的脓液从深部被吸引至创面浅表，进而被排出体外。此时可采用负压吸引治疗，可将渗出的多余脓液及时排出，并能减轻组织水肿促进创口周围皮肤紧密闭合。
老年糖尿病足溃疡患者通常下肢血供不足，合并心、脑、肾等重要脏器疾病。通常无法进行血管再通手术，不能耐受积极的清创修复手术，只有局部保守治疗最为稳妥。伤口护理遵循护场理论，护场未形成时，采用“蚕食清创”，护场形成后，一次性清除坏死组织，使用异种脱细胞真皮基质敷料促进伤口愈合。对于湿性坏疽的足趾，通过局部消毒抗菌剂应用，达到变湿性坏疽为干性坏疽的目的，就是足趾“木乃伊化”。对于糖尿病足干性坏疽的足趾，维持干燥并长久保留是必要的，足趾自离断需要一段时间等待，护场形成需要时间和耐心，会取得好的结果。
2.物理清创 通常是指采用物理学的原理和方法进行伤口清创，通过器械或装置来完成。它包括干湿敷料更换法、脉冲冲洗清创法、超声清创和负压治疗法等。以下对前三种方法分别介绍，负压治疗在后面小节专门介绍。
（1）干湿纱布更换法：将湿润的纱布放在伤口床上，令其自然干燥，一段时间后去除纱布，此时纱布会带走部分的坏死组织，达到清创的目的。此方法每日可重复多次使用，直至坏死组织被全部清除。操作时应当注意动作轻柔，尽可能避免损伤新生肉芽组织，避免引起患者不必要的疼痛。
（2）脉冲冲洗清创：常用于有大量坏死组织、严重感染、生物膜或无法使用其他清创方法的患者（如窦道、潜行创面）。实践证明，脉冲冲洗清创在有效清创的过程中，可促进局部微循环、促进肉芽组织生长。脉冲清创治疗过程一次约需要10min，冲洗液一般选择生理盐水，首次清创一处伤口约需要3000ml，每日1次；如果坏死组织超过一半伤口，可每日2次。用脉冲冲洗清创治疗糖尿病足和压疮，具有清创效果好、操作简便和避免交叉感染等优点。
脉冲冲洗清创的原理：人的活体组织可被视为弹性体，附着在伤口的异物、坏死组织和生物膜与活体组织具有不同的弹性特征，从而在交变外力（快速压缩与舒张的机械脉冲）的作用下，产生“同频但不同步”的运动趋势。在此趋势的影响下，在每一个振动周期当中，异物、坏死组织和生物膜与机体组织结合处会产生瞬时脱离而出现微小开裂或缝隙，并使冲洗液浸入。通过整个冲洗过程，逐步扩大缝隙，直至分离而达到清创的目的。
随着机体组织在交变外力作用下不断压缩与舒张，毛细血管也会被同步的压缩与舒张，促使血液“受迫”加速流动，改善微循环，促进伤口愈合。
在对慢性创面的脉冲清创过程中，细菌（包括耐药性强的MRSA、铜绿假单胞菌等）、脓性分泌物等都可在脉冲冲洗下被去除。一次脉冲冲洗可去除创面86.9%的异物、坏死组织和细菌，并使对正常组织的伤害降到最小。不产生新的伤口，也不会扩大创面。
在开始脉冲式灌洗之前，应对患者对疼痛的耐受性、对冲洗液温度的敏感性进行评估，并做好调节冲洗压力、预热冲洗液等准备工作。对溃疡而言，安全有效的灌洗压力范围是4～15psi。在这个过程中，水压的大小至关重要。由于液体在脉冲力的作用下直接作用于伤口，还需要考虑因溅射导致的临床医师与患者吸入和接触被污染的水滴或水雾而导致的感染或交叉感染的可能性。近年国内出现的一次性脉冲冲洗清创组件，结合了清创枪和避免冲洗液飞溅的集污袋，将用干电池提供动力的清创枪，直接插入冲洗液即可对创面进行脉冲清创；用集污袋将患者的伤口进行全封闭，消除了交叉感染与污染，大大减少了异味。
（3）超声清创：通过气蚀效应、热力效应、刺激效应来完成。超声的气蚀空化效应只造成坏死组织的细胞膜破裂，去除坏死组织及沉淀在伤口表面的纤维蛋白，对正常组织及新生肉芽组织无损伤作用，达到去除无生机组织的目的。有研究显示，超声效应可以改变细菌外膜结构，从而起到杀菌作用，但这种效应只对假单胞杆菌、大肠埃希菌等菌类起作用，而对MRSA或链球菌不起作用。低频超声有更好的组织穿透性，可以清除创面深层细菌生物膜，对感染创面有更好的作用。当超声能量作用于伤口时，热效应可使伤口温度升高，促进血管舒张，改善血液循环，低频超声的热力效应较高频超声小。基础研究显示，超声可以调节成纤维细胞的活性、组织的炎症反应以及细胞因子的分泌，使得创面新生肉芽组织有更好的修复能力，在低频超声中变现得更为明显。
3.自溶清创 利用机体内源性酶来缓慢去除伤口床的坏死组织。自溶性清创容易操作，根据伤口渗出液的多少选择水凝胶、水胶体和藻酸盐类敷料，利用伤口渗液中吞噬细胞和蛋白水解酶能软化并液化被巨噬细胞消化的坏死组织。自溶性清创依赖伤口基底部足够的循环和营养而发挥作用。对于缺血的糖尿病足溃疡，由于血供有限，自溶性清创并不适合。
自溶清创对组织灌注充分的患者来说是无痛的。但其可能比其他的清创方法耗时更长。容易发生或者加重感染，禁用于感染伤口。应对“伤口气味”“渗出增加或伤口增大”“伤口周围红斑”“水肿”“温暖”或“疼痛加剧”等伤口感染征象进行监测，一旦出现这些征象，应停止自溶性清创。对于糖尿病足溃疡本身存在感染高风险，自溶清创通常选用抗菌敷料完成（如银离子凝胶、普朗特凝胶、抗菌肽凝胶等），更为安全稳妥。
4.酶清创 利用现代生物化学技术，将合成的酶制剂直接涂于伤口表面，促成相关的生化反应，主要适用于黑痂、坏死组织的清除。但目前酶制剂并不容易获得且成本较高，使用并不广泛，多用于不能轻易外科清创或者非常疼痛的创面，酶清创使用时需要把握时机，避免过度清创而破坏周围组织。酶清创对于感染性伤口是最安全的选择，对于全身使用抗生素治疗的患者同样可以使用。胶原蛋白水解酶制剂，局部抗生素和多数的抗菌敷料都可以联合使用，但需要注意的是，切不可同含碘敷料和多数的银离子敷料同时使用。国内目前有一款酶清创敷料——百普瑞，同时还有抗菌作用，用于糖尿病足溃疡腐肉清创效果不错。
5.生物清创 生物（蛆虫）清创机制被认为与蛆虫分泌的酶有关。这些物质属于蛋白酶，可以降解坏死组织。蛆虫也消化细菌。最近一项前瞻性随机试验证实，把蛆虫放入培养了48h的培养皿，可在24h内完全裂解耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和白念珠菌。这个效果可以维持5日。蛆虫还通过刺激肉芽组织来促进伤口愈合。
生物清创是否引起感觉疼痛跟伤口类型有关。在一项前瞻性研究中，发现糖尿病患者大多数合并神经病变，大多没有疼痛感觉。在非糖尿病患者中有40%患者在蛆虫清创中都感到疼痛。蛆虫几乎能用于所有伤口。心里抵触、出血异常及深的窦道伤口不宜使用。
（五）糖尿病足溃疡清创
糖尿病足溃疡清创的实施，首先要以患者为中心，关注患者，解决好清创中的疼痛问题（如果在已经丧失保护性感觉和神经病变导致的疼痛，应提醒临床人员可能存在的深层结构感染）。其次判断溃疡深度（参照糖尿病足溃疡分级系统中Wagner溃疡分级系统；美国TEXAS大学糖尿病足溃疡分级分类方法）、感染和缺血程度，选择适合的清创方法。
在糖尿病足溃疡清创和治疗过程中要充分考虑伤口深度、感染和缺血的问题，可运用“VIPS”原则：血液供应V（vascular supply），感染I（infection），压力P（pressure），锐器/外科清创S（sharp surgical debridement），注意控制疼痛。
肢体末端的血供决定溃疡能否愈合。血供可以通过触及足背动脉搏动和观察动脉-皮肤灌注来评估。足部有明显的脉搏搏动表明血压超过80mmHg，有愈合所需要的充足血供。这相当于踝/肱压力指数为0.6或更高，表示血液供应足以使伤口愈合（如果脉搏不可扪及，进行踝/肱指数、足趾压力或经皮氧分压测量，有助于评估伤口是否可愈合）。
缺血肢端触诊皮肤变凉或发冷，可以通过毛细血管充盈时间判断微循环状况：首先，以拇指按压皮肤（足背）阻断局部血液灌注，按压局部逐渐皮肤颜色变白，然后解除压力，观察毛细血管的充盈及颜色的恢复时间，正常在3s以内，将此作为动脉-皮肤灌注的指标。进行此项检查时，需将足部稍微抬高。
糖尿病足溃疡的周围通常有较厚的角化组织，可以采用锐器清创清除所有的胼胝和坏死组织，去除胼胝对伤口的压力，干净的伤口边缘有利于上皮细胞爬行。如果不能进行锐器清创或有周围血管病变，可选择酶解清创或自溶性清创。自溶性清创依赖伤口基底部充足血供才能实现（评估肢体缺血程度，严重缺血不能选用）。自溶清创有感染风险，对糖尿病溃疡通常使用抗菌成分的水凝胶完成（如银离子凝胶、抗菌肽凝胶和普朗特凝胶）。伤口面积大、表面有大量松软的坏死组织、细菌严重定植和感染伤口可以采用脉冲清创或超声清创。蛆虫清创在糖尿病足溃疡中有很好的表现，无菌蛆幼虫在国内尚未普及。糖尿病溃疡伤口在愈合过程中通常需要反复进行清创。实践证明，老年糖尿病足溃疡在愈合过程中遵循“护场”理论是必要的，采用“蚕食清创”方法安全有效。