六、负压伤口治疗
（一）概述
负压伤口治疗技术（negative pressure wound therapy，NPWT）是近些年兴起的一种加快伤口愈合的新型治疗方法，已被广泛应用于一系列难愈合伤口的治疗，包括急性、慢性、感染性伤口。这一技术不但增强伤口创面的引流作用，而且能显著加快感染腔隙的闭合，促进伤口愈合，大幅度减少抗生素的使用，有效防止感染的发生，缩短患者住院时间，减轻患者痛苦，同时减少医护人员工作量。
早在20世纪70年代，苏联就发表了多篇关于探索应用负压方法治疗难愈合伤口的文献。最早的负压封闭引流是利用纱布和简易负压装置或通过中心负压系统完成的。20世纪80年代，美国和德国同时开展了负压伤口治疗技术（NPWT）的临床应用。20世纪90年代，NPWT技术被视为临床常规的慢性伤口治疗手段。
按照NPWT的发展历史、设计理念和敷料种类、治疗目的不同可划分为负压封闭引流（vacuum sealing drainage，VSD）和负压辅助闭合（vacuum assisted closure，VAC）两大方法。
1.负压封闭引流技术（VSD） 是内置吸管式封闭式负压引流技术。使用聚乙烯醇等海绵状合成敷料，其内包埋的引流管口处布满密集的侧孔，压力为—600～-450mmHg，维持高负压并持续吸引。其适用于大面积皮肤撕脱伤口和体腔引流。
2.负压辅助闭合技术（VAC）/间歇负压治疗技术（INPT） 是外置吸盘封闭式负压治疗技术。使用疏水性更高的聚氨酯等海绵状敷料，压力设置为—200～—50mmHg，采用间歇式负压吸引方式。其适用的伤口类型为慢性伤口和软组织损伤伤口。
（二）适应证
NPWT已经成为治疗多种伤口的常用技术，适应证包括急性伤口、慢性伤口、术后延期愈合伤口、创伤性伤口、压疮、糖尿病足溃疡、骨科创伤、皮瓣移植等，由于其出色的治疗效果而被广为接受与应用，使众多患者受益。
（三）禁忌证
1.绝对禁忌证 活动性出血的创面及血管暴露创面、恶性肿瘤溃疡、重要脏器暴露。
2.相对禁忌证 ①清创不彻底或焦痂覆盖的伤口。②可疑与体腔（胸膜腔、腹腔等）或空腔脏器相通伤口（肠瘘）。③未经治疗的凝血功能障碍。当有活动性出血时，脆弱或感染的血管；当患者正在服用抗凝药或血小板聚集抑制剂；当伤口止血困难时；或当敷料放置部位邻近大血管时。④未经充分治疗的骨髓炎。如果创面有严重厌氧菌、产气荚膜杆菌感染，要反复清创、冲洗，或直接用脉冲清创，确认该种感染消除后，才能使用负压治疗。
（四）NPWT促进伤口愈合机制
负压通过对伤口床和组织细胞加压使伤口发生宏观和微观变化。宏观上，表现为肉眼可见的伤口收缩生理反应，负压产生的机械力作用使细胞表面发生改变，可致细胞分泌的生长因子和细胞因子调动成纤维细胞的活力，增加细胞外基质的生成并促使细胞增生，促进肉芽组织生长。
负压治疗作为一种新型的引流技术，对于糖尿病足溃疡，负压起到了洁净创面、加速坏死组织液化和良好修复创面的作用，大大提高了治愈率。但需要注意的是，由于足部位于患者肢体最末端，足趾血管压力已经变得很小，负压抽吸压力达到—200mmHg时，则完全可能因为高负压本身的压力而使足趾缺血缺氧坏死。如果负压用于渗出较少的肉芽创面，容易使肉芽变性变硬，失去负压引流作用导致负压治疗失败。对糖尿病足溃疡，只有准确评估合理应用NPWT，才能取得最佳的治疗效果。
（五）NPWT操作方法
几种不同类型的疏松敷料可用于传导负压，包括泡沫、湿纱布、含软聚硅酮的无波纹聚酯敷料等，在敷料中埋入负压抽吸管，然后用透明薄膜将其覆盖于伤口，使薄膜四周与正常皮肤密封粘接或粘贴，将敷料引出的负压抽吸管（塑料软管）连接到负压机械装置或病房中心负压系统，向伤口床提供低于大气压的压力（或称负压），并维持负压。
有些厂家生产的含银和含抗生素的泡沫或纱布也用于负压治疗。当使用纱布时，需要先在伤口床上放置无黏性敷料，然后用湿纱布覆盖在无黏性敷料上填充伤口。厂家建议首次治疗48h更换敷料，此后可根据伤口对NPWT的反应每周更换2～3次。
应用敷料后，负压吸引管从敷料中穿过，吸引管一端置于伤口端，另一端连接引流瓶，伤口中过多的渗液会通过管道被抽吸到引流瓶中。引流瓶连接负压泵或中心负压。根据所治疗的伤口类型不同，负压泵提供持续或间歇性负压。可将病房负压系统的压力范围调节为—200～—50mmHg。在伤口周围皮肤上应用皮肤保护膜，预防移除黏性敷料时发生表皮撕脱伤和水疱形成。
负压治疗发挥作用是基于伤口局部有充足的血供，应用于糖尿病足溃疡时需要选择好适应证。在使用NPWT设备之前要尽可能地清除伤口中的坏死组织。伤口中坏死组织所占比例减少到一定数量时才能使用负压，这个比例大小和具体治疗方案有关。一般来说，最好将伤口床坏死组织完全清除干净再使用负压。
（六）NPWT使用前评估和健康教育
对患者及伤口进行全方位评估包括：适应证和禁忌证、负压伤口床准备、压力大小、观察方法、更换时间和疼痛问题等。
为患者认真讲解负压治疗相关知识可以有效缓解患者紧张情绪，亦可以使患者积极参与到治疗当中，做到有效的自我监控。对于理解能力受限的患者，要对家属进行耐心讲解。(https://www.daowen.com)
（七）负压前伤口准备（DIM）
负压前伤口准备包括清创（debridement）、感染与炎症控制（infection and inflammation control）和湿度平衡（moisture balance），从这三个方面去评估伤口。
1.清创 坏死组织的存在会影响负压在伤口床的均匀分布和渗液的有效吸收，从而降低负压治疗的效果。任何存在20%以上失活组织的伤口在接受负压治疗前要先考虑进行清创（锐器/外科清创、机械清创、生物清创、化学清创或自溶性清创等）。
2.感染和炎症控制 感染和炎症会延缓愈合。抗菌敷料对控制局部感染和炎症效果不错；清创也可以减少伤口细菌负荷，包括生物膜。在有效控制感染的基础上，负压治疗可以有效去除伤口表面含有污染物的渗液。
3.湿度平衡 适宜的湿度会让细胞充满活力。伤口太湿会使伤口边缘容易浸渍变白；太干则不仅会抑制细胞生长，还易结痂并阻碍细胞爬行。合理地控制负压可以保持伤口湿度平衡，减轻水肿，改善局部血液灌注。治疗过程中要根据伤口床情况进行负压的增减调节。对患者进行持续的评估与观察。
（八）简易负压在临床伤口护理中的应用
简易负压治疗是指利用现有医院条件，采用非标配商品资源，在符合负压治疗原理的基础上，用于解决疑难复杂伤口的创造性及个体化伤口护理方法。根据伤口情况，选用不同敷料和负压方式，用中心负压源提供负压，达到有效管理伤口、促进伤口愈合的目的。
1.简易负压优势 ①不增加额外费用，出现无效负压的时候可以及时更换。②适应范围更为广泛。负压作用于伤口能促进毛细血管增生，促进肉芽组织生长，所以适合于术后延期愈合伤口、糖尿病足溃疡、压疮、慢性溃疡等所有伤口类型。负压管理大量渗出的伤口，包括渗漏性伤口（如淋巴液外漏、腹水外漏、肠瘘、尿液渗漏等）都有良好的效果，能有效管理液体，减少临床护理工作量、提高患者舒适度、明显缩短病程。它也适用于脓液存在于深部的感染性创面（如糖尿病足溃疡深部感染伤口）。深部感染仅仅依靠纱条引流存在很大困难，利用纱布的虹吸作用，结合中心负压系统的负压持续吸引，变被动引流为主动引流，有效控制感染，促进愈合。
2.禁忌证 活动性出血，创面怀疑恶性组织禁止使用。坏死组织多、有焦痂、严重感染、骨髓炎、血管及脏器暴露、有出血倾向的患者需谨慎使用。
3.使用局限性 伤口简易负压治疗依赖病房墙上中心负压装置，只有住院患者才可以使用；一定程度上会限制患者的活动范围。
4.负压压力选择 —50mmHg是有效治疗负压值。—125mmHg是标准治疗压力。首次负压从低负压开始（低于—100mmHg），负压可以逐渐增加，但不超过—200mmHg。对于脏器外露（食管瘘、肠瘘、尿瘘）减低负压至—30mmHg，起到有效管理液体、避免脏器损伤的作用。
5.吸引方式持续吸引用于感染伤口、大量渗出液伤口和渗漏性伤口；间断吸引用于增生期伤口、无感染、中量渗出液伤口。
6.更换（换药）频次感染或清创期伤口每日或隔日更换；增生期伤口1周更换1～2次。
7.负压操作方法
（1）伤口床基本准备：清洁、消毒、清创。
（2）用物准备：生理盐水纱布、脂质水胶体油纱、薄膜敷料、一次性导尿管1根（其上修剪几个侧孔）、负压收集瓶和管道、负压表，连接中心负压，调整好压力。
（3）评估伤口选择不同负压方式
1）简易VAC（负压辅助闭合）：吸引管放在伤口敷料的表面，负压通过敷料传递。用于伤口开放的深部感染伤口，作用为有效引流控制感染，促进愈合（Ⅲ期及Ⅳ期压疮、糖尿病足溃疡深部组织感染、术后伤口感染、开放性伤口、渗漏性开放性伤口等）。负压介质是湿纱布，方法是将生理盐水纱布一头放入伤口窦道最底部，将另一头包裹有侧孔的一次性引流管（导尿管）放入伤口表面；对于腔隙多的伤口，将盐水纱条一端放入腔隙底部，将另一端缠绕在一次性引流管侧孔上。如果有脏器外露，用无黏性敷料覆盖脏器表面保护。用于开放性增生期伤口时，负压介质选用泡沫敷料（施乐辉无粘贴泡沫最好用，背面剪几个空穴便于渗液引流，负压引流管放在泡沫外面）。如果选用湿纱布，伤口表面首先覆盖不粘贴敷料（脂质水胶体最好）保护新生肉芽组织。
2）简易VSD（负压封闭引流）：用于伤口外口小、伤口内有大量积液或者持续有液体产生的伤口（如淋巴液渗漏、移植肾周围积液、肾移植术后从引流管刺口漏尿、心脏术后纵隔积液等）时，负压介质选用脂质水胶体油纱，敷料一头放入伤口深部，另一头包裹一次性导尿管侧孔放入伤口浅部（肌肉脂肪层），持续吸引。特点：负压引流管放在伤口内部，脂质水胶体油纱传递压力，保护组织的同时避免引流管堵塞。
3）简易VSD负压封闭引流结合持续冲洗（NPWTI）：用于外口小、深部腔隙感染、坏死组织多、有残渣的伤口，如心脏术后纵隔感染；肾移植术后肾脏周围感染；消化道术后各种管状瘘（咽部瘘、食管瘘、胃瘘、小肠瘘、大肠瘘及胆道瘘）；糖尿病足溃疡深部组织感染脓腔形成等。将自制双套管（把头皮针软管从一次性引流管侧孔穿出）拉出来，根据伤口深度决定拉出长度，用脂质水胶体油纱包裹一次性导尿管侧孔，用弯钳协助，将头皮针软管放入伤口深部，将包裹的导尿管放到伤口浅部（肌肉脂肪层），露出皮肤的引流管用湿盐水纱布包绕，薄膜封闭。头皮针接输液器持续冲洗，引流管持续负压吸引。
4）注意用3M半透膜敷料封闭伤口、皮肤脆弱贴膜以前用皮肤保护膜保护；伤口引流管固定时注意抬高平台；连接伤口引流管和负压装置，调整负压大小，初次选择—100～—30mmHg。还应和临床护士做好交接记录。