CTO PCI治疗策略
CTO PCI治疗策略的选择具有非常鲜明的个性化。对于同一CTO病变，不同的术者可能会选择迥然不同的治疗策略。在进行介入治疗前，术者应认真、仔细阅读冠状动脉造影，分析病变特征，对于二次尝试的患者应尽可能寻找既往失败的原因，必要时结合冠状动脉CT，根据对侧冠状动脉造影的结果制定合理、可行的治疗策略。
图2—0—1 慢性完全闭塞病变血运重建患者的选择
图2—0—2 CTO病变PCI或CABG的选择
CTO PCI治疗中对侧冠状动脉造影至关重要，绝大部分CTO病变，在进行PCI时均需要进行对侧冠状动脉造影。对于较好同侧侧支血管供应的CTO病变，为减少正向造影对靶病变及以远部位血管的损伤，建议最好进行对侧冠状动脉造影或经同侧侧支血管进行高选择造影。根据对侧冠状动脉造影提供的信息，术者应认真评估CTO病变的近段（端）、远段（端）、体部解剖结构特征及有无可以进行逆向介入治疗的侧支血管，从而制订相应的策略。
1.联合治疗流程图（Hybrid algorithm）美国医生最早提出了联合治疗流程图（图2—0—3），该流程图第一次用非常简单的模式把比较复杂的CTO PCI过程直观化，毋庸置疑，联合治疗流程图对规范CTO PCI手术过程及教学活动起到了非常重要的作用，并在一定程度上提高了CTO PCI的手术成功率和手术效率。联合治疗流程图把CTO PCI技术分为正向导引钢丝升级技术、逆向导引钢丝升级技术、正向夹层—再入真腔技术（ADR）、逆向夹层—再入真腔技术（RDR），根据CTO 病变是否存在闭塞近端纤维帽不清，远段血管是否为小血管、弥漫性病变或累及较大分支血管，是否存在可利用的侧支血管等因素决定初始治疗策略（正向介入治疗或逆向介入治疗），然后根据CTO病变长度（20mm）决定是否进行导引钢丝升级或者夹层—再入真腔技术。
图2—0—3 联合治疗（Hybrid）流程图
ADR，正向夹层—再入真腔技术；RDR，逆向夹层—再入真腔技术
联合治疗流程图因其直观、简洁，临床可操作性强，发布不久便得到众多专家的认可，但随着使用的不断普及，不少术者尤其是亚洲术者发现其中部分内容与临床实践不太符合，例如联合流程图中较少提及亚洲医生经常使用的平行导引钢丝技术、IVUS指引下的CTO PCI技术，不包括新型导引钢丝的使用（如GAIA系列导引钢丝、Suoh 03导引钢丝等）、较高比例的患者直接进行ADR等，这些不同促使部分术者开始思考制定更加符合自己临床实践的流程图。
2.亚太CTO俱乐部 CTO PCI流程图（AP CTO Club algorithm）亚洲太平洋地区CTO俱乐部（AP CTO Club，简称亚太CTO俱乐部）由日本土金悦夫医生发起，于2015年6月在日本名古屋正式宣布成立（图2—0—4）。亚太CTO俱乐部成立后的主要工作就是针对美国联合治疗流程图的不足，结合亚太地区CTO的技术特色和传统，提出了AP CTO Club流程图（图2—0—5）。
与联合治疗流程图相比，亚太CTO俱乐部流程图在保留亚洲地区技术特色（平行导引钢丝技术、IVUS指引下的CTO PCI技术）的同时，也吸纳了美国联合治疗流程图中的ADR技术，但与美国医师部分病例直接进行ADR不同，亚太CTO 俱乐部流程图将大部分ADR技术放在正向导引钢丝升级失败以后，这一方面可能和当时CrossBoss、Stingray医疗保险不承担报销有关，另一方面也可能和我们长期接受的CTO PCI培训理念（真腔—真腔，true lumen to true lumen philosophy）有关。当然，亚太CTO俱乐部流程图对于部分挑战性病变（如走行路径不清、严重钙化、迂曲病变）也建议直接进行夹层—再入真腔技术。
亚太CTO俱乐部流程图建议不同技术水平的术者应根据J—CTO积分选择不同的病例。如果病变J—CTO积分＜2分，经验不多的术者可以首先尝试，如果尝试失败或者J—CTO积分＞2分，应当转诊或者请有经验的术者进行手术。除了“分诊”治疗之外，亚太CTO俱乐部流程图明确提出终止CTO PCI尝试的建议：如果手术时间超过3 h、对比剂用量超过3.7倍的eGFR（ml）、射线剂量超过5 Gy（air kerma），且手术仍毫无希望时，术者应考虑终止手术。
图2—0—4 亚洲太平洋地区CTO俱乐部于2015年6月成立
从左至右：Eugene B Wu，葛雷，钱杰，Scott Harding，陈纪言，Sidney Lo，Etsuo Tsuchikane，Osamu Katoh，Soo Teik Lim，高宪立
图2—0—5 亚太CTO俱乐部 CTO PCI流程图
亚太CTO 俱乐部流程图更加符合亚洲医生CTO PCI的操作理念和习惯，但是也有部分内容与国内的临床实践不符，例如对于支架内再狭窄性完全闭塞（ISR—CTO），亚太CTO俱乐部推荐首先考虑使用CrossBoss，但是国内不少术者发现相当一部分病例，CrossBoss很难通过CTO段，所以国内术者对于这类病变更愿首选导引钢丝；逆向介入治疗失败后，亚太CTO俱乐部推荐转为正向介入治疗，部分病例如果转为“传统”正向介入治疗，则手术效率明显低下；更有术者指出当正向、逆向技术均失败，尤其是器械基础上的ADR技术失败后，使用导引钢丝为基础的ADR缺乏循证医学证据，当血肿较大时，不管尝试何种技术，包括IVUS指引从假腔进入真腔，其手术成功率也不高。
3.CTOCC CTO PCI 流程图［中国冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗俱乐部（CTOCC）CTO PCI流程图］ 中国冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗俱乐部（CTOCC）由葛均波院士倡议，于2005年8月26日在上海成立（图2—0—6）。经过多年的探索，并结合我国的临床实践，葛均波院士集中了CTOCC会员的集体智慧，于2018年初制定了CTOCC CTO PCI推荐路径（图2—0—7～图2—0—16）。
CTOCC CTO PCI流程图建议术者应在对侧冠状动脉造影的基础上，认真评估以下内容：①CTO病变近端形态（残端形态、闭塞端是否存在较大分支血管）；②CTO病变体部特征（钙化、迂曲、闭塞段长度）；③CTO病变远端形态（远端纤维帽形态、闭塞远端是否存在较大分支血管或闭塞远端是否终止于分叉病变处、闭塞段以远血管是否存在弥漫性病变）；④是否存在可利用的侧支血管（需重点关注侧支血管的来源、管腔直径、迂曲程度、侧支血管与供/受体血管角度、侧支血管汇入受体血管后与闭塞远端的距离）。如果侧支血管的供体血管存在病变，在进行逆向介入治疗前，应先行处理该病变，如果侧支血管的供体血管存在临界病变，在进行逆向介入治疗前，建议先行IVUS检查或血流储备分数（FFR）检查。
（1）CTO PCI初始策略制定
1）对于有锥形残端的CTO病变，初始策略推荐正向介入治疗。
图2—0—6 CTOCC于2005年8月26日在上海成立
图2—0—7 CTOCC CTO PCI 流程图
图2—0—8 CTOCC CTO PCI流程图推荐一
路径1：对于有锥形残端的CTO病变，初始策略推荐正向介入治疗
图2—0—9 CTOCC CTO PCI流程图推荐二
路径2：路径1中闭塞段以远血管无严重弥漫性病变且着陆区未累及较大分支血管的CTO病变，如果闭塞段长度＜20mm，推荐首先尝试导引钢丝更替技术；如果闭塞段长度＞20mm，当导引钢丝更替失败后，正向介入治疗中推荐尝试ADR技术
图2—0—10 CTOCC CTO PCI流程图推荐三
路径3：路径1中闭塞段以远血管存在严重弥漫性病变和（或）着陆区未累及较大分支血管的CTO病变，如果闭塞段长度＜20mm，推荐首先尝试导引钢丝更替技术；如果闭塞段长度＞20mm，当导引钢丝更替失败后，推荐平行导引钢丝技术，尤其是当病变严重钙化、迂曲，术者ADR经验不足时
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图2—0—11 CTOCC CTO PCI流程图推荐四
路径4：路径1～3中推荐技术未获成功的病变，如果存在可利用的侧支血管建议进行逆向介入治疗或尝试在IVUS指导下介入治疗
2）直接正向夹层再进入技术（antegrade dissection re-entry，ADR）策略推荐用于传统正向技术成功率不高，且：①既往正、逆向尝试失败，预计再次逆向成功率不高者；②逆向导引钢丝技术执行困难者（如侧支血管严重迂曲）或高风险者（进行逆向介入治疗时可能导致血流动力学不稳定）；③无逆向技术条件者，这类患者如果解剖条件允许［闭塞段以远血管无严重弥漫性病变和（或）着陆区（landing zone）不累及较大分支血管］，可直接进行器械基础上ADR（Stingray—ADR）技术。
3）无锥形残端的CTO，如果有条件可先行IVUS检查，尝试发现闭塞残端，并在IVUS指引下进行介入治疗（实时或非实时）。当没有办法进行IVUS检查或IVUS指导下的CTO介入治疗失败后，如果存在可利用的侧支血管，可转为逆向介入治疗。对于部分正向介入治疗成功率不高的CTO病变，如果存在可利用的侧支血管，也可采用直接逆向介入治疗策略。
4）对于那些既可以进行逆向介入治疗也可以进行Stingray—ADR的患者，术前应评估逆向介入治疗和ADR技术的风险，以及术者的技术水平、导管室的器械配备等因素，优选风险较小、效率高的技术。
图2—0—12 CTOCC CTO PCI流程图推荐五
路径5：无锥形头端的CTO病变，如有可能，推荐在IVUS指导下进行CTO介入治疗，当导引钢丝进入近端纤维帽后，可行路径1～4中推荐技术进行尝试
图2—0—13 CTOCC CTO PCI流程图推荐六
路径6：无条件进行IVUS检查或IVUS指导下失败的CTO病变，如无可利用的侧支血管，当闭塞段以远血管无严重弥漫性病变且着陆区未累及较大分支血管，推荐尝试ADR技术
图2—0—14 CTOCC CTO PCI流程图推荐七
路径7：无条件进行IVUS检查或IVUS指导下失败的CTO病变，如存在可利用的侧支血管，推荐进行逆向介入治疗
图2—0—15 CTOCC CTO PCI流程图推荐八
路径8：逆向介入治疗时，如果闭塞段长度＞20mm或病变严重迂曲、钙化或路径不明时，推荐首先尝试反向CART技术；闭塞段长度＜20mm，可尝试逆向导引钢丝更替和（或）导引钢丝对吻技术，当上述技术失败时，应及时转为反向CART技术
图2—0—16 CTOCC CTO PCI流程图推荐九
路径9：逆向介入治疗未获成功的病变，如果闭塞段以远血管无严重弥漫性病变且着陆区未累及较大分支血管，建议尝试ADR治疗；如果闭塞段以远血管存在严重弥漫性病变和（或）着陆区累及较大分支血管时，可尝试IVUS指导下的CTO PCI
（2）CTO PCI进程中的策略调整：CTO PCI过程中如果发现初始策略无法完成手术时，术者应及时进行策略转换，策略转换的时机和模式不能一概而论，需要根据病变解剖特征、手术具体过程、术者技术水平、导管室器械配备等因素综合考量。
1）如果正向导引钢丝未能成功通过闭塞段，可考虑ADR技术或平行导引钢丝技术。为提高平行导引钢丝技术的成功率，可考虑使用双腔微导管［如KDLC（Kaneka）或SASUKE（Asahi—intecc）双腔微导管］介导的平行导引钢丝技术。
2）如果闭塞段以远血管存在严重弥漫性病变，预估平行导引钢丝技术、ADR技术成功率不高或上述技术失败后，如存在可利用的侧支血管，建议及早启动逆向介入治疗，如果没有合适的侧支血管，部分病例也可以尝试IVUS指导下的CTO PCI治疗。
3）正逆向结合技术（双向准备）：对于复杂CTO病变，单纯正向、单纯逆向策略有时很难成功，建议正向尝试失败后早期启动逆向技术，或直接进行逆向介入治疗。直接逆向抑或正向准备后再进行逆向治疗，取决于CTO的解剖特征、侧支血管的解剖结构、患者的状态、术者的技术水平等因素。如果CTO病变正向成功率低下，同时侧支血管非常有利于进行逆向介入治疗，且患者疾病状态、心功能状态等因素可以耐受长时间微导管限制侧支血管血流时，为提高手术效率，这类CTO病变可直接进行逆向介入治疗。当逆向导引钢丝和微导管通过侧支血管后，术者应根据CTO病变的解剖特征选择不同的逆向介入治疗技术。当闭塞病变较短且无严重迂曲、钙化时，术者可以尝试逆向导引钢丝通过技术、导引钢丝对吻技术，当上述技术失败或者闭塞病变较长、严重迂曲钙化或行走路径不明时，术者应首先考虑反向CART技术。部分逆向介入治疗病例可联合使用Stingray—ADR技术，尤其是当微导管无法通过侧支血管，无法进行逆向介入治疗技术或逆向介入治疗技术失败的患者，术者可以在逆向导引钢丝的指引下进行尝试ADR技术。
4.欧洲CTO俱乐部CTO PCI 流程图 欧洲CTO俱乐部于2019年初发布了其CTO PCI流程图（图2—0—17），该流程图再次重申CTO病变不仅仅是指前向血流0级及闭塞时间超过3个月的病变，对于存在同侧侧支血管或桥侧支血管的病变，尽管出现前向血流，仍应视为CTO，而不是功能性闭塞。
图2—0—17 欧洲CTO俱乐部CTO PCI 流程图
AWE，正向导引钢丝升级技术；RWE，逆向导引钢丝升级技术
欧洲CTO俱乐部流程图结合了美国联合治疗流程图和亚太CTO俱乐部流程图的特色，并吸收了近两年CTO PCI技术的最新进展，既保留了亚洲医生的技术特点，例如平行导引钢丝技术和IVUS，也有鲜明的欧美风格，例如对近端无残端或走向不清的CTO，除了IVUS指引导引钢丝穿刺技术外，还可采用BASE技术、Scratch-and-go技术，如果ADR等技术失败，当内膜下斑块处理后可推迟植入支架，即所谓的Investment技术。与美国联合治疗流程图的观点略有不同，欧洲CTO俱乐部建议如果条件允许的话，推荐首先使用真腔—真腔（T—T）的技术和方法，但同时他们也承认目前尚无证据表明T—T优于其他治疗技术。与亚太CTO俱乐部流程图和CTOCC流程图相似，该流程图指出逆向技术中反向CART技术的重要性，为提高手术成功率和效率，推荐使用定向反向CART（directed reverse CART），对复杂的病例，推荐使用IVUS。
欧洲CTO俱乐部流程图借鉴亚太CTO俱乐部的推荐，再次指出当手术时间超过3 h、对比剂超过4倍eGFR、射线量超过5 Gy而手术毫无成功希望时，术者应考虑终止CTO PCI。对于部分采用ADR的病例，当靶血管恢复前向血流后，因假腔较长或者靶血管损伤较大，为避免丢失太多的分支血管及植入较多的支架，此时可暂缓植入支架，可与6～8周后再次行血运重建术，也即Investment技术。
不难发现，这些流程图尽管表达方式各异，但也存在一些显著的共同点：①非常重视对侧冠状动脉造影的重要性；②强调及时转换治疗策略；③体现了CTO PCI治疗理念的更新，既包括了传统的真腔—真腔技术，也有夹层—真腔再入技术及其衍生技术；④既强调手术成功率，也强调手术效率；⑤对临床上非常困难的病例都提出了可能的治疗策略。
尽管这些流程图在主要内容上非常相似，但是每个流程图都有自己鲜明的特点。美国联合治疗流程图以闭塞病变长度是否＞20mm作为选择导引钢丝升级和夹层—再入真腔技术（ADR或RDR）的标准，基本上不使用平行导引钢丝技术和IVUS指导下的CTO PCI治疗，但是亚太CTO俱乐部、CTOCC和欧洲CTO俱乐部都非常强调对一部分CTO病变应考虑使用平行导引钢丝技术和IVUS指导。与美国联合流程图不同的是，亚太CTO俱乐部和CTOCC流程图除了病变的长度外，病变的行走路径、有无严重迂曲和钙化、术者的经验、导管室的器械配备和手术费用等因素都参与了平行导引钢丝技术或ADR技术的选择（表2—0—1）。亚太CTO俱乐部CTO PCI流程图对器械基础上的ADR使用指征不十分清晰，但CTOCC及以后的欧洲CTO俱乐部流程图中都非常明确地指出，如果CTO解剖结构提示传统正向介入治疗成功率不高，且无可以利用的侧支血管，如远端解剖结构适合，术者应考虑直接ADR治疗。尤其是对那些既往逆向尝试失败，再次逆向介入治疗成功率不高、严重迂曲心外膜侧支，逆向介入治疗非常困难或者高风险者，如解剖条件许可，应该优选ADR治疗策略。
表2—0—1 ADR技术和平行导引钢丝技术的选择
支架内再狭窄闭塞性病变（ISR—CTO）是一类比较特殊的病变，亚太CTO俱乐部流程图建议对无严重迂曲的ISR—CTO首选CrossBoss导管，但是临床实践发现有一定比例的ISR—CTO病变，CrossBoss导管无法通过闭塞病变。欧洲CTO俱乐部提出的治疗策略更贴合国内的临床实践，一部分患者仍然建议使用传统导引钢丝更替技术，一部分患者为避免导引钢丝行走在血管壁和支架之间，可以尝试CrossBoss导管，如果上述方法失败，当存在可以利用的侧支血管时，术者可以尝试逆向介入治疗（图2—0—16）。
CTO近端无残端或者解剖路径不清时，亚太CTO俱乐部和CTOCC都建议使用IVUS指导下的CTO PCI，但欧洲CTO俱乐部吸取近年来CTO PCI理念的新进展，提出当IVUS指导失败或者无法进行IVUS检查时，术者可以尝试BASE技术或Scratch-and-go技术。
治疗策略的选择在CTO PCI治疗中发挥着重要作用，它应该建立在对患者及其病变充分了解的基础上，流程图仅仅是给术者在策略的选择上提供一个重要的参考，它不是也不可能是攻克CTO病变的“万能良药”和“神器”，因为任何治疗策略的完成都要建立在成熟的技术之上，而成熟的技术则来源于不断学习和反复实践。另外，治疗策略的选择具有鲜明的个体化、个性化特色，它应该随着不同的患者、不同的病变、不同的手术实际情况而做相应的调整，反对生搬硬套、僵化呆板地套用流程图。