CTO PCI常见困难处理对策
1.导引钢丝无法通过近端纤维帽处理对策
（1）球囊辅助内膜下再入技术（balloon-assistedsubintimal entry，BASE）（图2—0—18）。
（2）强力Knuckle技术（图2—0—19）。
（3）双腔微导管支持下穿刺（图2—0—20）。
（4）Scratch-and-go技术（图2—0—21）。
（5）Carlino法（图2—0—22）。
（6）激光。
图2—0—18 球囊辅助内膜下再入真腔技术示意图（BASE技术）
经通用型导引钢丝送入和靶血管直径相当或略大的球囊（1.1∶1或1.2∶1），球囊扩张前，务必确认球囊不要位于分支血管，以10～14 atm扩张（为减少血管穿孔的可能，避免高压扩张），造影明确是否出现夹层，为避免较大夹层向靶血管近端或远段弥散，轻柔注射对比剂，或者使用带侧孔的指引导管，或有意将指引导管脱离靶血管开口。沿通用型导引钢丝送入微导管或者沿另一根导引钢丝直接送入微导管（上图所示），使用多聚物涂层导引钢丝（如Fielder XT、Pilot 150 / 200等，对于严重钙化病变，Fielder XT—R或XT—A有毁损的可能，谨慎使用）进行Knuckle技术。当导引钢丝头端形成襻环时，为避免导引钢丝折断术者应直接推送，切勿旋转。为避免导引钢丝进入分支血管导致血管穿孔，术者应在多体位确认导引钢丝头端的位置
图2—0—19 强力Knuckle导引钢丝技术
部分病变由于病变坚硬，很难进行Knuckle导引钢丝技术，这时既可以采用分支血管锚定技术，也可以使用延长导管，或者送入球囊导管在靶病变近端锚定微导管，然后进行Knuckle导引钢丝技术
图2—0—20 双腔微导管支持下穿刺
当闭塞端和邻近分支血管严重成角或导引钢丝无法进入闭塞端时，可以在双腔微导管支持下进行穿刺
图2—0—21 Scratch-and-Go技术
将微导管送入闭塞病变近端，使用头端较硬的导引钢丝例如Conquest Pro 12，GAIA Second 或Third，将其头端塑形呈90°，长度为2～3mm，操控该导引钢丝进入血管壁内，为避免血管穿孔，导引钢丝头端不宜进入太远，1～2mm即可。确认导引钢丝位于血管结构内后，沿该导引钢丝推送微导管使其头端指向血管壁方向（最多进入血管壁1mm），使用多聚物涂层导引钢丝（如Fielder XT、Pilot 150 / 200等）进行Knuckle技术
（7）逆向介入治疗。
2.微导管和（或）球囊无法通过闭塞病变的处理对策（具体内容请参见本书第8章和第9章）
（1）增加指引导管支撑力。
（2）小球囊扩张。
（3）球囊辅助微夹层技术（balloon-assisted microdissection，BAM）（图2—0—23）。
（4）换用较小外径微导管。
（5）换用较硬微导管，包括Tornus。
（6）激光。
（7）斑块外挤压（external cap crush）（图2—0—24）。
（8）Carlino法。
（9）高频旋磨。
（10）逆向介入。
图2—0—22 Carlino法
使用小注射器（通常2～3 ml）在冠状动脉透视下轻柔注射对比剂0.5～1.0 ml
图2—0—23 球囊辅助微夹层技术（BAM）
将小球囊（1.0～1.5mm）尽可能送至闭塞段内，高压进行扩张，直至球囊破裂，使其在闭塞段内造成小的夹层。但需注意，有些球囊在高压扩张下会导致中心杆管腔变形，与导引钢丝抱死
图2—0—24 斑块外挤压技术
斑块外挤压技术包括正向和逆向两种。正向斑块外挤压是指当器械无法通过闭塞病变时，送入第二根导引钢丝使其进入内膜下，沿该导引钢丝送入球囊（和血管直径1∶1），通常使用8～10 atm在内膜下扩张，从斑块外向内挤压，从而使斑块结构发生改变，有利于器械的通过
图2—0—25 分支血管BASE技术
当闭塞近端解剖路径不清，且合并分支血管时，在分支血管内放入通用型导引钢丝，在近段血管使用和其直径相当球囊进行扩张（BASE技术），以期在近端血管壁内形成夹层，然后在分支血管内送入与分支血管直径相当的球囊，该球囊一部分位于主支血管内，以命名压充盈球囊，既可以防止CTO导引钢丝进入分支血管内，部分病例也可以起到锚定作用，经微导管送入多聚物涂层导引钢丝（如Fielder XT、Pilot 150/200等）进行Knuckle技术
（11）其他方法可参照导引钢丝无法通过近端纤维帽的处理对策。
3.闭塞近端纤维帽路径不清的处理对策
（1）逆向介入治疗。
（2）如果有合适分支血管，可行IVUS指导下介入治疗。
（3）分支血管BASE技术（S—BASE）（图2—0—25）。
（4）BASE技术。
（5）强力Knuckle技术。
（6）Scratch-and-go技术。
4.闭塞远端纤维帽路径不清的处理对策 这是一类较为复杂的CTO病变，正向介入治疗和逆向介入治疗都非常困难，有时即便开通血管，但是闭塞远端的分支血管常常受到累及甚至闭塞。
（1）逆向介入治疗，必要时行逆向Carlino法。
（2）逆向Scratch-and-go技术。
（3）逆向BASE技术。
（4）CART技术。
（5）易化ADR技术：以逆向导引钢丝或球囊作为标记尝试ADR技术。(https://www.daowen.com)
当逆向穿刺困难时，如果外径较小双腔微导管（如Sasuke导管）可以逆向送至闭塞病变远段血管，逆向选用头端较硬、锥形头端设计的导引钢丝，以正向导引钢丝所在位置为标记进行穿刺。
逆向Scratch-and-go技术：正向使用Knuckle导引钢丝技术至远端纤维帽近段（不宜越过远端纤维帽），然后以正向导引钢丝为标记，逆向选用头端较硬、锥形头端设计导引钢丝，以正向导引钢丝所在位置为标记进行穿刺，穿刺后经微导管送入多聚物涂层导引钢丝（如Fielder XT、Pilot 150/200等）进行逆向Knuckle技术。
当另一分支血管受累或闭塞后，术者应根据分支血管大小和供血范围尝试再次逆向介入治疗、ADR或IVUS指引下介入治疗，如果受累的分支血管直径较小、支配心肌范围较少，也可不予进一步处理；部分病例当上述方法不可行时，可以在开通血管后，为减少分支血管闭塞可能，采用Investment技术，6～8周后再次造影及介入。
5.无法完成ADR的处理对策（图2—0—26）ADR失败的主要原因与血肿没有得到有效控制及病变较为钙化和迂曲等因素有关（具体内容请参见本书第7章）。
（1）Bob-sled，更换Stingray球囊的位置。
（2）STRAW。
（3）使用头端较硬、锥形头端设计的导引钢丝进行穿刺（Stick-and-go或Stick-and—swap技术）。
图2—0—26 “血管结构”理念及其技术在复杂CTO病变中的应用（续后）
A.患者，男，66岁，因反复活动后胸闷2年入院。既往有高血压及糖尿病史，有心肌梗死史15年、CABG史15年。2018—9 CTA提示：LAD 中段完全闭塞，LCX近段完全闭塞，RCA近段完全闭塞，LIMA—D1通畅，SVG—PDA、SVG—LAD闭塞；2018—10：ECOM支持下尝试开通LAD—CTO，但失败。此次入院检查LVEF为 42%。此次尝试开通前降支。B.冠状动脉造影提示前降支近中段完全闭塞，闭塞段较短，钝形头端伴有分支血管，有同侧侧支血管供应前降支中远段。C.正向导引钢丝更替：135cm Corsair 及GAIA Second、Conquest pro，但无法进入近端纤维帽。D.使用双腔微导管Sasuke及 GAIA Third穿刺，仍无法进入近端纤维帽，遂使用Conquest 8—20进行穿刺。E.BASE技术：4.0mm球囊14 atm扩张闭塞近端。F.Carlino法。G.Scratch-and-go技术：Conquest 8—20进入血管结构内。H.Scratch-and-go技术：将Conquest 8—20更换为Fielder XT，进行Knuckle技术。I.推送Corsair导管至内膜下，将Fielder XT导引钢丝更换为Miracle 12，沿该导引钢丝送入Stingray LP球囊，寻找穿刺的最佳体位。J.常规抽吸血肿后，先后使用GAIA Third和Stingray专用穿刺导引钢丝进行穿刺，但均失败，遂使用Bob-sled技术，将Stingray LP球囊前移。K.使用Stingray专用穿刺导引钢丝进行穿刺，同侧高选择造影提示位于血管真腔。L.Stick-and-swap：尝试将Stingray专用穿刺导引钢丝更换为Pilot 200，但失败。M.Stick-and-drive：尝试Conquest Pro 12进行穿刺，高选择造影提示位于血管真腔，操控该导引钢丝进入前降支远段。N.置入支架后最终结果
（图2—0—26续图）
（4）尝试导引钢丝进入不同的内膜下位置，使其尽量靠近血管真腔，在新的位置尝试ADR。
（5）逆向介入治疗。
（6）LAST。
（7）STAR 或SPM（subintimal plaque modification）。
6.微导管无法通过侧支血管的处理对策 微导管无法通过侧支血管时处理，简言之“三更换一联合”：更换不同类型的微导管、更换侧支血管、更换治疗策略，联合使用其他器械和技术增加指引导管的支撑力等（具体内容参见本书第12章）。
7.反向CART困境的处理对策 具体内容参见本书第15章。
8.RDR后导引钢丝无法体外化 具体内容参见本书第15章和第16章。
（感谢靳志涛医生提供部分插图）
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