病例3
●病史基本资料●
●患者男性，72岁，阵发性胸闷1年半，加重1个月。
●危险因素：吸烟史（—），高血压病（—）、糖尿病（+）、高脂血症（—），否认既往心脏病史。
●实验室检查：生化、肝肾功等未见明显异常。
●心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈qR型，V1～6呈rS或QS型。
●心脏超声：LA 41mm，LV 72mm，EF约为37%。左心大、节段性室壁运动减低，符合冠心病声像图改变，升主动脉增宽，主动脉瓣钙化。
●冠状动脉造影●
左前降支开口处局限性重度狭窄约90%，近段发出第一对角支处完全闭塞，第一对角支开口处重度狭窄99%，回旋支未见明显狭窄。右冠状动脉弥漫性病变，近中段狭窄达90%；可见右向左2级侧支循环（图6—0—8）。
图6—0—8 前降支中段完全闭塞
患者LAD近段齐头闭塞，闭塞段＜20mm，远端血管细，着陆点欠佳。对侧造影可见右冠状动脉向LAD发出的2级侧支循环
●治疗策略●(https://www.daowen.com)
LAD位于D1与间隔支交叉部位，LAD起始发出部位不明确，有右向左的侧支循环，首先采用逆向介入治疗导丝直接通过，如果导丝不能通过，则逆向导丝可起到指导作用，再采用正向IVUS指导下正向介入治疗。
●冠状动脉介入治疗过程●
见图6—0—9。
●小结●
1.对于位于分叉部位的齐头病变，IVUS指导下的导丝进入是目前最实用的方法，RLS双腔微导管外径小兼有IVUS功能，且主要应用于直径较小的左冠状动脉分叉部位的介入治疗。
2.RLS双腔微导管在使用过程中，可以进行实时定向穿刺，部分病例可以在IVUS指导下实时观察导丝尖端是否进入CTO入口，部分病例由于血管角度关系，导丝难以抵达IVUS定位的穿刺部位，无法实施IVUS实时下的导丝穿刺，此时需先借助RLS的IVUS探头明确闭塞段的起始部位，然后在冠状动脉造影的指导下，调整RLS双腔微导管穿刺导丝出口与所证实的起始部位的距离和角度进行穿刺，穿刺成功后，立即送入IVUS探头至闭塞部位头端，加以证实，若失败再次调整导丝的穿刺方向与导管的位置，直至穿刺正确，证实导丝位于CTO病变起始段。
图6—0—9 RLS导管在开通前降支中段闭塞病变中的应用（续后）
A.7F SAL 0.75指引导管于RCA，于近中段各植入3.0mm×23mm、3.5mm×18mm支架；B.逆向介入：反复尝试，经间隔支未能到达LAD闭塞段；C.改正向介入：7F EBU 3.5指引导管Corsair 微导管支持下多根导丝均未能通过闭塞病变部位；D.沿D1送入超声双腔微导管，在超声图像的指导下寻找闭塞入口；E～G.沿超声双腔微导管送入Conquest Pro导丝，在超声图像引导下导丝进入LAD主支过程；H～K.Conquest Pro 导丝到达闭塞远端，IVUS证实导丝位于血管真腔；L.植入2.5mm×33mm及3.0mm×15mm支架后最后结果
（图6—0—9续图）
3.RLS双腔微导管与传统的双腔微导管、IVUS及单腔微导管相比，具有操作方便、简单高效的优点，较小的外径可以在6F的指引导管和直径较小的冠状动脉分叉部位使用，避免了IVUS及单腔微导管联合使用时交替进入导引导管的不便。