病例2
●病史基本资料●
●患者男性，53岁，发作性上腹闷痛14天。
●危险因素：吸烟史（+），高血压病（+）、糖尿病（+）、高脂血症（—）。
●实验室检查：生化、肝肾功等未见明显异常。
●心电图：窦性心律，大致正常心电图。
●心脏超声：LV 45mm，EF 63%，心内结构未见异常。
●冠状动脉造影：患者LAD自起始部完全闭塞；LCX未见明显狭窄；RCA未见明显狭窄，远段可见向LAD远端侧支循环。
●诊断：①冠心病，不稳定型心绞痛；②高血压病3级，极高危；③脑出血后遗症；④糖耐量异常。
●冠状动脉造影●
LAD起始部闭塞，起始部开口不清，起始部位存在分支血管。RCA大致正常，远段可见PDA向LAD发出的多支侧支循环，侧支循环起始部迂曲。冠状动脉CT结果显示LAD近段管壁非钙化斑形成，管腔重度狭窄及闭塞。D1和LAD起始部似有残端，根据靶血管的病变，LAD起始部钝头闭塞，病变长度＞2cm。RCA可见能够用于介入的侧支通道，LAD远段着陆区较好（图6—0—6）。
●策略制定●
首先尝试前向介入治疗：①在CT影像及IVUS的指导下，进行前向穿刺纤维帽，采用RLS双腔前向导引钢丝升级开通CTO病变；②如果平行导丝失败及时转为ADR介入治疗策略，在Stingray球囊辅助下由内膜下再进入；③如果ADR失败，则考虑逆向开通LAD闭塞病变。
●手术过程●
1.经桡动脉放置6F XB—RCA于RCA，右侧股动脉放置Launcher 7F EBU 3.5于左冠状动脉，于对角支置入RLS双腔微导管，回撤找到LAD开口。
2.Miracle 12在RLS双腔微导管支持下穿刺LAD开口部纤维帽失败，先后更换为Conquest 及Conquest 8—20在11点方向，准确地进入LAD的起始部。(https://www.daowen.com)
3.更换为Corsair微导管进入LAD CTO体部，跟进GAIA Third导丝进入CTO体部，双侧造影下显示，GAIA Third导丝进入CTO远段内膜下。
图6—0—6 前降支起始部完全闭塞
4.转换ADR策略：在Miracle 12导丝的支撑下，顺利地将Stingray球囊送入CTO远段，在对侧造影下，Conquest 8—20导丝穿刺可直接进入真腔，远段位于间隔支。改用Fielder XT—A导丝进入远段血管腔，IVUS证实导丝在CTO远段由内膜下进入真腔（图6—0—7）。
5.根据IVUS检查结果，分别以2.5mm×30mm、3.0mm×30mm支架精确定位置于LAD。
6.术后结果显示血流TIMI 3级。
●小结●
1.LAD起始部平头闭塞是目前CTO介入治疗中的主要难点之一。主要是因为：①无法正确地发现CTO的起始闭塞部位的开口；即使寻觅到开口，对于齐头闭塞，由于导丝缺少有利的支撑，导致导丝无法顺利进入闭塞部位体部；②如前向失败，需逆向介入治疗时，发自于PDA向LAD有侧支往往在起始部有较大的角度，而且起始部位附近有许多小的分支造成导丝难以进入所需的侧支通道，导致介入治疗的失败。
图6—0—7 RLS导管在开通前降支起始部完全闭塞中的应用
（图6—0—7续图）
2.本例手术显示了RLS在前向介入治疗过程中的优越性，CT及双侧造影均提示LAD可能起始于LM与LCX的交界处，而RLS超声双腔微导管准确地证实LAD起始于LAD与D分叉部位。IVUS显示LAD开口位于11点部位，为导丝穿刺提供了正确的方向，同时双腔微导管为导丝穿刺提供了强大的支撑力，Conquest导丝顺利进入LAD CTO体部，为下一步CTO开通提供了保证。
3.随着内膜下重回真腔技术理念的不断进步，导丝进入CTO段后不拘谨于一定在斑块内行走，该病例导丝进入LAD体部后，迅速采用穿透力强的GAIA Third导丝，进行正向操作，当导丝进入CTO远段内膜下后立即采用ADR技术，定点精准地穿刺直接进入远段真腔，大大提高了正向手术的效率，高效开通了LAD病变，且未增加支架的长度，也避免了该类手术逆向治疗的困难。
4.CTO起始、体部及出口部位，是挑战CTO介入治疗的三个关键难点，RLS能够快速准确地进入CTO开口部位，通过不同的手段在斑块或内膜下快速通过CTO段，ADR精准地由内膜下找回真腔，是目前最高效、安全、快速的CTO开通手段。