病例1 逆向导丝通过技术治疗左前降支起始部完全闭塞合并左主干分叉病变
术者：葛均波 医院：复旦大学附属中山医院 日期：2005年8月26日
●病史基本资料●
●患者男性，51岁。
●主诉：反复发作性胸痛2年。
●简要病史：患者于2年前出现反复活动后胸闷，每次发作约2 min，休息及服用硝酸异山梨酯（消心痛）后可缓解，行运动平板试验（+）。2005年8月3日到我院行造影检查提示左主干远端狭窄70%并累及回旋支开口，前降支近段完全闭塞，回旋支和右冠管壁不规则，未见＞50%的狭窄，均提供侧支循环供应前降支远端，遂拟择期左冠介入治疗。
●既往史：吸烟20余年，高血压（—），糖尿病（—），高胆固醇血症（+）。
●辅助检查
实验室检查：CK—MB mass 1.22 ng/ml；cTnT 0.018 ng/L；LDL 2.1mmol/L。
心电图：窦性心律，Ⅲ、aVF导联可见q波，aVL导联ST段压低，V1、V2导联T波双向。
心脏彩超：LVEF 56%。
●药物治疗方案：阿司匹林、氯吡格雷、美托洛尔（倍他乐克）、单硝酸异山梨酯、辛伐他汀。
●冠状动脉造影●
造影结果：左主干远端狭窄70%并累及回旋支开口，前降支近段完全闭塞，回旋支和右冠管壁不规则，未见＞50%的狭窄，均提供侧支循环供应前降支远端（图23—1—1）。
●治疗策略●
1.患者左前降支齐头闭塞合并左主干远端和回旋支开口病变，正向穿刺方向错误会导致回旋支开口损伤导致严重并发症，对侧造影提示右冠经穿隔支至前降支有良好侧支循环，故首先启动逆向途径。
2.患者左主干真性分叉病变，需要采用血管内超声指导和双支架术式，并准备选择Cypher支架，故正向采用8F指引导管。
3.当时逆向技术处于探索阶段，并没有专用的逆向介入治疗器械，微导管直径大多在2.0F以上，大部分无法通过侧支，故仅能采用逆向导丝作为路标或导丝对吻技术，因此逆向采用6F指引导管。
●器械准备●
1.穿刺准备：穿刺双侧股动脉，植入8F和6F股动脉鞘。
2.指引导管：正向8F EBU 3.5、逆向 6F IMA。
3.其他器械准备：血管内超声、Progreat微导管。
●手术过程●(https://www.daowen.com)
1.8F EBU 3.5指引导管至左冠口，6F IMA指引导管至右冠口，双侧造影明确侧支形态（图23—1—2）。
2.自右冠送入0.014″ Crosswire NT导丝，在微导管支撑下经室间隔侧支送至LAD闭塞病变远端。微导管仅能送至右冠间隔支入口，对侧造影证实逆向导丝位于前降支远端血管真腔（图23—1—3）。
3.回旋支送入导丝保护，成功操作逆向导丝通过闭塞段进入左主干和主动脉，对侧造影证实导丝位于左主干真腔（图23—1—4）。
4.取另一根0.014″ Crosswire NT导丝在作为路标的逆向导丝指引下，成功沿逆向Crosswire NT导丝指引穿刺通过LAD闭塞病变送至远端（图23—1—5）。
5.撤回逆向微导管和Crosswire NT导丝，对侧造影证实正向导丝位于远端LAD真腔（图23—1—6）。
图23—1—1 前降支起始部完全闭塞
图23—1—2 对侧冠状动脉造影
图23—1—3 对侧造影证实逆向导丝位于前降支远端血管真腔
图23—1—4 对侧造影证实逆向导引钢丝位于左主干真腔
图23—1—5 导引钢丝对吻技术
图23—1—6 正向导引钢丝位于血管真腔
图23—1—7 球囊预扩张闭塞病变
6.取Avita NM 2.0mm×20mm球囊以（12～14）atm×（5～10）s多次扩张后，LAD血流恢复TIMI 3级血流，残余狭窄50%，同时LCX开口狭窄加重至80%。行血管内超声检查明确导丝位于真腔（图23—1—7）。
7.采取Crushing技术，同时 将Cypher 3.0mm×28mm和Cypher 3.5mm×18mm雷帕霉素药物支架分别送至LAD及LCX左主干病变处，扩张释放LAD支架，撤回LAD球囊导丝，扩张释放LCX支架，送导丝通过支架侧孔至LAD远段，Avita NM 2.0mm×20mm球囊以14 atm扩张支架侧孔。同时送Quantum 3.0mm×15mm及Quantum 4.0mm×15mm高压球囊，以16 atm×15s对吻扩张（图23—1—8）。
8.最终结果（图23—1—9）。
图23—1—8 Crushing支架术（续后）
（图23—1—8续图）
图23—1—9 最终结果
●术后结果●
1.术后观察和看护：患者无明显不适，随访cTnT（—）。
2.远期结果：此后患者规律药物治疗，2006年我院随访冠状动脉造影：左主干、前降支近段原支架内无再狭窄，回旋支开口处支架内轻度内膜增生。
2008年12月随访冠状动脉造影：左主干—左前降支原支架植入处血流通畅，支架内无再狭窄，左回旋支近段原植入支架处血流通畅，开口狭窄30%～40%。
●小结●
本病例是葛均波院士在国内最早开展逆向介入治疗的患者之一，在CTO介入治疗领域具有里程碑的意义。由于当时的器械限制，导丝和微导管常常无法通过侧支血管，仅能进行逆向导丝作为路标或导丝对吻技术，但该病例的多项策略，如双侧造影、血管内超声指导、逆向导丝通过，以及术者高超的导丝操作技术和左主干分叉病变的完美处理，对现今的CTO介入治疗同样具有重要的指导意义。
（黄 东 任道元）