病例2 导引钢丝更替技术治疗前降支及回旋支闭塞病变
术者：葛均波 医院：复旦大学附属中山医院 日期：2005年8月26日
●病史基本资料●
●患者男性，51岁。
●主诉：反复活动后胸痛3年。
●简要病史：患者于2002年4月起活动后出现胸骨后疼痛，伴大汗淋漓，持续2 h，休息后好转。此后症状反复，查心电图未见明显异常，行Holter提示阵发性ST段压低0.1～0.3 mV达2～3 min。2005年8月16日于我院行冠状动脉造影：左主干未见异常，前降支近段完全闭塞，回旋支近段完全闭塞，中间支粗大，未见狭窄病变，提供侧支供应前降支和回旋支远端，右冠近中段长病变，最狭窄处90%，伴钙化病变；远段提供侧支供应前降支和回旋支中远端。于右冠近中段串联植入支架2枚。
●既往史：吸烟、高血压（+）、糖尿病（—）、高胆固醇血症（+）。
●辅助检查
实验室检查：CK 51 U/L，CK—MB 7.6 U/L；cTnT 0.01 ng/L；LDL 4.4mmol/L。
心电图：未见明显ST—T改变。
●药物治疗方案：阿司匹林、氯吡格雷、普伐他汀、美托洛尔、培哚普利。
●冠状动脉造影●
造影结果：左主干未见异常，前降支近段完全闭塞，回旋支近段完全闭塞，中间支粗大，未见狭窄病变，提供侧支供应前降支和回旋支远端，右冠通畅，支架内未见再狭窄，远端提供侧支供应前降支和回旋支中远端（图23—2—1）。
●治疗策略●
1.患者2周前行右冠介入治疗，本次拟行前降支和回旋支双支CTO介入治疗。
2.LCX入口有锥形残端，闭塞段直且短，侧支循环由中间支提供，正向治疗成功率高。
3.LAD入口有锥形残端，无分支，体部有钙化，远端由右冠提供侧支循环，需双侧造影。正向可采用导丝升级技术和平行导丝技术，失败后转逆向。
●器械准备●
1.穿刺准备：穿刺右股动脉，植入7F和6F股动脉鞘。
2.指引导管：7F EBU 3.75和6F JR 4。
3.其他器械准备：Maverick OTW 1.5mm×15mm球囊。
●手术过程●(https://www.daowen.com)
1.尝试正向开通LCX病变，在Maverick OTW 1.5mm×15mm球囊支持下先后以0.014″ Whisper、Miracle 3导丝成功通过病变送至回旋支远段，中间支提供侧支循环造影提示导丝位于血管真腔（图23—2—2）。
2.OTW球囊扩张后恢复前向血流，换入2根Grandslam导丝送 至LCX及OM2远 段，OTW球囊于OM2病变处（8～12）atm×10s多次扩张，复查造影提示OM2粗大（图23—2—3）。
图23—2—1 前降支近段完全闭塞，回旋支近段完全闭塞，中间支提供侧支供应前降支和回旋支远端
图23—2—2 Miracle 3导丝成功通过病变送至回旋支远段
图23—2—3 预扩张回旋支病变
图23—2—4 回旋支支架术
3.于OM2—LCX处植入Cypher Select 2.5mm×33mm雷帕霉素药物支架，复查造影示支架扩张满意（图23—2—4）。
4.尝试正向开通LAD病变，双侧造影明确病变形态。在Maverick OTW 1.5mm×15mm球囊支持下先后以0.014″ Whisper、Miracle 3导丝成功通过病变送至前降支远段，对侧造影提示导丝位于血管真腔（图23—2—5）。
5.OTW球囊扩张后恢复前向血流，在OTW球囊引导下换入Grandslam导丝，OTW球囊于病变处12 atm×10s多次扩张（图23—2—6）。
6.送入另一根Grand Slam导丝保护中间支，于LAD开口至中段病变处串联植入Firebird 3.0mm×33mm和Firebird 2.5mm×29mm雷帕霉素药物支架2枚（图23—2—7）。
7.后扩张后复查造影结果（图23—2—8）。
●术后结果●
图23—2—5 Miracle 3导丝成功通过病变送至前降支远端
图23—2—6 球囊扩张前降支病变处
图23—2—7 前降支支架术
图23—2—8 最终结果
此后患者规律药物治疗，2006年5月于我院随访行冠状动脉造影：左主干未见明显狭窄；左前降支原支架内未见再狭窄，回旋支原支架内未见再狭窄，远端较细，右冠原支架内未见再狭窄。
●小结●
CTO病变无论正向、逆向策略，均推荐双侧造影全面评估病变。按照目前CTOCC推荐的路径，对于存在锥形残端的CTO病变，初始策略推荐正向介入治疗。若闭塞段以远血管无严重弥漫性病变，可首先尝试导丝更替技术，包括导丝升级和降级。在早期的病例中，采用OTW球囊可提供支撑力和便于交换导丝，同时通过性要优于当时的微导管。
（黄 东 任道元）