四、病例分析

随访10年患者，女，61岁（现71岁），中学教师。初次就诊，主因发作性心悸1周，加重伴气短1天。既往高血压病史25年，血压最高达170／100mmHg，规律服用福辛普利10mg（qd），苯磺酸氨氯地平2.5mg（qd），定期到社区医院复查，血压范围大多为140～160／90～100mmHg。近一周无明显诱因，自觉心悸呈持续性，不伴胸痛及放射痛。患者在社区医院门诊，做心电图示房颤，心室率为120次／分，后以高血压、房颤转入三级医院专科门诊。患者既往无明确糖尿病、冠心病或心衰病史。

查体：一般情况尚可，血压为160／100mmHg，双肺野呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率为132次／分，心律绝对不齐，双下肢不肿，但脚踝部水肿明显（考虑与服用苯磺酸氨氯地平有关）。

辅助检查：24h动态心电图示房颤律，未见长间歇；超声心动图提示左室肥厚，射血分数为52%；血生化指标中血脂明显增高，其余大致正常。

临床诊断：高血压病、左室肥厚、心律失常持续房颤、高脂血症。

主要治疗：（1）将血压维持在理想水平。服用福辛普利10mg／d，呋塞米及螺内酯各10mg／d，酒石酸美托洛尔12.5mg（q12h），华法林1.25mg／d，测INR为1.1。（2）一周后复查，症状有所缓解，查体：血压为120／80mmHg，心率为106次／分，心律绝对不齐，复查INR值为1.4。（3）目标INR值为2.0，按照上述公式，患者每周应服用1.25mg×7＋6mg＝14.75mg，建议周一至周五每天服用2.5mg，周六服用1.25mg，周日服用1mg。（4）一周后INR值为1.9，维持原剂量。(https://www.daowen.com)

点评：高血压合并房颤的抗凝治疗四原则：（1）若无明确禁忌证，抗凝治疗是高血压合并房颤患者的基础性治疗原则；（2）将血压降至理想水平以减轻左房负荷，以便应激或气候变化时，波动范围大体仍在安全范围；（3）临床医生要认真了解患者既往有无脑卒中、血栓性疾病等症状和病史，仔细评估患者血栓和出血风险及预后；（4）患者要提高认知度，在口服抗凝药物期间要能自觉定期监测相关抗凝指标（图16-3）。

图16-3　高血压合并房颤的抗凝治疗四原则

（刘锡燕　张　麟）