五、病例分析

门诊患者，男性，57岁，间断心悸伴头晕10余年，加重3年，伴气短1周。既往有明确高血压病史15年，规律服用降压药（苯磺酸氨氯地平5mg／d，氯沙坦钾50mg／d），自测血压基本在140～160／90～100mmHg，定期在社区医院随访并取药，血压相对稳定。近3年心悸症状加重，社区医院动态心电图检查发现房颤律，未见大于2s的长RR间期，连续3天加服酒石酸美托洛尔25mg／d，症状无明显缓解，转入朝阳医院专科门诊。详细问病史后得知患者5年前曾因心悸就诊社区医院，心电图提示房颤，因次日自觉症状明显缓解，社区医院给予对症治疗，之后的5年间，发作次数明显增加，持续时间也明显延长，甚至数天或更长时间。曾就诊的某三甲医院建议患者做射频消融术，患者未能接受，只进行药物治疗，病情未见好转。近1周心悸持续发作不缓解，同时伴乏力、头晕及气短。发病以来精神食欲差，大小便正常。

查体：焦虑不安，痛苦病容，血压为150／90mmHg，心率为130次／分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。腹部无阳性体征，双下肢轻度水肿。

门诊诊断：高血压合并持续性房颤（建议向患者详细说明射频消融术的利与弊后收住院）。(https://www.daowen.com)

住院后主要治疗：（1）调整降压药，改服氯沙坦钾氢氯噻嗪1片／日，酒石酸美托洛尔25mg（每早）、12.5mg（每晚），呋塞米10mg／d，螺内酯10mg／d。（2）经食道超声心动图排除心腔内血栓，心脏扩大，左心房内径大约为50mm，左心室舒张末内径为57mm，左室射血分数为44.6%，其他相关辅助检查未发现有射频消融禁忌指征。（3）顺利行射频消融手术，在消融的过程中，房颤转变为心房扑动（2∶1下传），继续消融中转为窦性心律。由于采取的是局麻，患者在整个手术过程神志清楚并全程配合医生。（4）患者一周后出院，继续服药巩固治疗3个月后，专科门诊复查，心脏彩超提示左房及左室较前缩小，射血分数为50%，提示患者心功能有所改善。

点评：高血压合并持续性或者长程持续性房颤，药物治疗效果不理想，经过临床仔细综合评估，患者心脏没有严重的结构和功能障碍，因此选择射频消融术。术后患者恢复了窦性心律，对血压、心脏功能有益，患者生活质量得到了明显提升。

（陈　龙　张　麟）