五、病例分析

患者，男，57岁，因“高血压合并糖尿病5～10年，出现蛋白尿一周”就诊，患者有高血压病史10余年，糖尿病病史5年，近一年在社区医院规律服用苯磺酸氨氯地平降压、二甲双胍及精蛋白生物合成人胰岛素注射液（预混30R）降糖，平时空腹血糖为9～12mmol／L，血压为130～150／80～100mmHg，多次出现低血糖症状。

查体：肥胖体型（体重为80公斤，体重指数为28.6kg／m2），血压为150／94mmHg，双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在痰鸣。心率为80次／分，律齐，双下肢不肿。腹部可触及多个注射精蛋白生物合成人胰岛素注射液（预混30R）引起的硬块。

辅助检查：心电图显示窦性心律，ST-T非特异性改变；超声心动图显示左室肥厚，射血分数为56%；空腹血糖为12.5mmol／L，糖化血红蛋白为8.2%，总胆固醇为4.5mmol／L，甘油三酯为2.6mmol／L，尿蛋白（＋），血肌酐正常，肝功能正常。

诊断：高血压病（极高危）、糖尿病（2型）、高甘油三酯血症、早期肾损伤。(https://www.daowen.com)

治疗：（1）严格要求患者减重（每日200～300g主食加运动等）、戒烟酒。（2）患者在接受医生要求的前提下，调整用药：苯磺酸氨氯地平5mg／d及氯沙坦钾氢氯噻嗪1片／日降压，二甲双胍0.5g×3次／d、瑞格列奈0.5mg×3次／d降糖。（3）上述药物调整后两周：血压为130／80mmHg，心率为78次／分，律齐。空腹血糖为6.7mmol／L，体重下降2公斤，叮嘱患者坚持减重，控制主食。（4）三个月后随访，血压为120／70mmHg，体重下降3公斤。此后每月随访一次，微量调整用药，尿蛋白消失，随访一年仍坚持减重，体重75公斤，体重指数为25.1kg／m2，患者无明显不适，血压、血糖、血脂均正常。

点评：高血压合并糖尿病导致慢性肾实质性病变并不少见，在要求患者积极配合治疗的前提下，个人建议从零开始调整用药，这样有利于观察疗效并安全用药。

（施　诚　张　麟）