β受体阻滞剂禁用或慎用的重点排查专科

40　长期应用β受体阻滞剂应注意的几个问题

一、β受体阻滞剂影响血压的四大药理机制

β受体阻滞剂与血压相关的药理机制有四点。（1）作用于β肾上腺素受体：选择性地与人体组织器官的β肾上腺素受体结合，从而拮抗神经递质和儿茶酚胺对β受体的激动作用。目前的研究认为β受体分为β1、β2及β3三个亚型。（2）β1受体主要分布在心脏，β2受体在心脏有少量分布，β1与β2受体的分布比例大约为4∶1。选择性的β1受体阻滞剂（如酒石酸美托洛尔等）对心脏的主要作用是通过抑制心肌细胞的β1受体的活性，降低心肌收缩力，使心率减慢，血压下降。（3）β2受体主要分布在肺部的支气管平滑肌，血管平滑肌和心肌有少量分布。β2受体激动剂可引起支气管扩张、血管舒张、内脏平滑肌松弛等，血压可能有不同程度的下降。（4）作用于RAAS的β受体阻滞剂能通过部分的阻断肾小球旁器官所分泌的肾素，间接降低RAAS的过度激活状态，使血压下降。

有争议的是关于β3受体，有研究发现，心肌细胞存在β3受体，尽管分布很少，但是对心脏可能具有潜在保护作用，但也有研究未能证实心肌细胞有β3受体，认为β3受体主要存在于脂肪细胞上，受体激动可引起脂肪分解，β受体阻滞剂可以阻断或拮抗这一效应。

二、β受体阻滞剂的分类

目前临床常用的β受体阻滞剂主要分为以下两类。（1）选择性：①选择性的β1受体阻滞剂，理论上讲只针对β1受体有阻滞作用，对β2受体影响小或几乎无影响，如酒石酸美托洛尔、比索洛尔等；②选择性地阻断α1和β1受体，如卡维地洛等。（2）非选择性：主要指能同时阻断β1和β2受体，如普萘洛尔等。

三、β受体阻滞剂在临床上的应用

1.高血压的降压应用：如果没有禁忌证，β受体阻滞剂应该是高血压患者初始和长期应用的降压药之一，尤其对高血压合并快速性心律失常（如窦性心动过速、心房颤动等）以及交感神经活性增高（如焦虑、紧张等精神压力增加）、围手术期高血压、高循环动力状态（如甲状腺功能亢进）的患者。

2.冠心病二级预防中的应用：β受体阻滞剂有益于各种类型的冠心病患者。可分别通过降低心肌收缩力、心率和血压，使心肌耗氧量减少，同时有利于延长心脏舒张期而增加冠脉及其侧支的血供和灌注。最重要的是可减少致命性心律失常的发生和发展，能有效地降低急慢性期各种心血管事件的突发事件，长期应用可改善患者的长期预后并能提高患者生存率。

3.心力衰竭中的应用：由于β受体阻滞剂能有效地拮抗交感神经系统、RAAS和过度激活的神经体液因子等，在心力衰竭的发生、发展的恶性循环中能发挥一定的阻断作用，从而可能延缓或逆转心肌重构，改善心功能。

4.在心律失常中的应用：目前的研究认为β受体阻滞剂是唯一能降低心脏性猝死而降低总死亡率的抗心律失常药物。作为Ⅰ类推荐的心律失常主要包括部分窦性心动过速、围手术期心律失常、心房颤动伴快速心室率、室性心动过速、交感神经过度兴奋引发的快速性心律失常等。(https://www.daowen.com)

5.甲状腺功能亢进症：临床实践证明，β受体阻滞剂能迅速缓解本症所致的心动过速、震颤、焦虑等症状。

6.主动脉夹层：内科常联合应用β受体阻滞剂和硝普钠，以减少血流对主动脉的冲击，减少左心室的收缩速率，从而减缓病情进展。

7.遗传性QT延长综合征（LQTS）：目前的专家共识认为无论有无症状，β受体阻滞剂是遗传性QT延长综合征患者的首选药物。若无绝对禁忌证，推荐终身服用最大耐受剂量的β受体阻滞剂，以降低心血管事件的发生率。

8.二尖瓣脱垂综合征：对于有症状的二尖瓣脱垂患者，β受体阻滞剂通常作为首选药物。

四、长期应用β受体阻滞剂应注意的问题

在长期服用β受体阻滞剂期间可能发生严重的不良反应，涉及多系统。（1）心血管系统：可减慢心率，甚至可能造成严重心动过缓和房室传导阻滞。（2）糖、脂代谢系统：一般情况下高选择性β1受体阻滞剂（如比索洛尔等）对糖、脂代谢的影响很小，尤其在小剂量情况下无明显影响。个人在临床中体会，当糖尿病患者需要使用β受体阻滞剂时，倾向小剂量应用水脂双溶性的比索洛尔。（3）甲状腺功能：长期应用β受体阻滞剂，要注意甲状腺功能低下的发生，如小剂量就出现明显的心率减慢等，特别是要注意老年患者或者对β受体阻滞剂治疗敏感的患者。（4）呼吸系统：因β受体阻滞剂可能导致气道阻力增加，因此老年人或既往有慢性支气管炎的患者可能诱发或加重支气管痉挛性慢性阻塞性肺病。（5）中枢神经系统：特别是脂溶性β受体阻滞剂如酒石酸美托洛尔等，能透过血脑屏障，可能产生疲劳、头痛、睡眠紊乱、失眠、多梦和压抑等不良反应。（6）撤药综合征：多发生于长期用药后突然停药的患者，高血压及相关症状会加重。

五、β受体阻滞剂禁用或慎用的重点排查专科

在临床工作中，深刻体会到在下列几种情况下绝对不能用或慎用β受体阻滞剂。（1）心血管专科：急性心衰或血流动力学状态不稳定、收缩血压低于90mmHg、心源性休克、Ⅱ度以上的房室传导阻滞、病窦综合征、外周动脉阻塞型疾病晚期和雷诺氏病综合征以及治疗开始时心率低于60次／分的患者。（2）呼吸专科：支气管痉挛性哮喘绝对禁止服用，即使病情缓解后，个人建议也尽可能不用，特别是既往有严重支气管哮喘或严重慢阻肺的患者。（3）内分泌及代谢专科：甲状腺功能低下（个人体会老年人尤其要注意）、代谢性酸中毒患者以及未经治疗的嗜铬细胞瘤患者禁用，糖尿病和下肢间歇性跛行者慎用。

（罗英饰　卫任龙）