手术解剖要点
手术切除是治疗颈动脉体瘤的唯一有效的方法。对于50岁以下的患者应争取早期手术。瘤体逐渐增大可压迫邻近脏器，还能使血管受到侵犯变脆，增加手术难度，而且有恶变可能。
手术应根据肿瘤大小、与颈动脉的关系选择不同术式。手术方法大致分为5种。
1.单纯肿瘤剥离术。
2.肿瘤切除，颈外动脉结扎术。此种术式适于肿瘤包绕颈外动脉，粘连紧密无法分离，且肿瘤血供丰富的病例。
3.肿瘤切除，血管吻合术。适于肿瘤严密包绕颈总或颈内动脉，血供丰富剥离困难的病例，于肿瘤及受累血管段一并切除后行血管断端吻合术。
4.肿瘤切除，颈总动脉结扎术。由于本手术方式极易发生急性脑缺血，死亡率极高，仅在颈部大出血没有血管外科手术条件抢救生命时应用。
图2-17 颈动脉窦和颈动脉小球
A.示意图；B.颈动脉影像（箭头示颈动脉窦）
5.肿瘤切除并颈内或颈总动脉行血管重建。目前血管重建术包括移植自体大隐静脉和人工血管，于血管断端进行吻合，成功率均较高。
手术方式
1.体位与切口 肩垫甲状腺枕，过伸位，头转向健侧。采取胸锁乳突肌前缘切口（图2-18）。
2.肿瘤剥除术 颈动脉体瘤和颈动脉之间的分离平面称为颈动脉鞘，在此平面进行剥离，一般不需要阻断颈动脉血流，无须血管重建，适用于ShamblinⅠ型、Ⅱ型患者。临床实践证明50%～70%的患者可采用此术式。
（1）切开皮肤、皮下及颈阔肌，显露胸锁乳突肌前缘和肩胛舌骨肌，并将后者切断，将胸锁乳突肌牵向外侧，切开颈深筋膜，并切断缝扎面总静脉，显露颈动脉鞘（图2-19）。
（2）切开颈动脉鞘，游离颈总动脉绕套细塑料带，并分离出颈内静脉及迷走神经，将其牵向外侧，然后将肿瘤显露。在解剖肿瘤顶部时，舌下神经往往从其表面下行，应注意小心保护，将其牵向外上方（图2-20）。
（3）在肿瘤顶部的内外侧将颈内、外动脉游离解剖，并套带备用。肿瘤深面组织疏松，故先从外后侧解剖游离肿瘤，然后解剖游离肿瘤内侧，必要时可将甲状腺上动脉切断结扎。分别沿颈内外动脉外鞘逐渐将肿瘤剥离（图2-21）。颈总动脉分叉处粘着最紧密，宜仔细剥离（图2-22）。肿瘤剥离时可间断阻断颈动脉血流和采用双极电凝，可明显减少出血。
图2-18 切口位置
图2-19 显露颈动脉鞘
A.暴露胸锁乳突肌和肩胛舌骨肌；B.拉开胸锁乳突肌，切断肩胛舌骨肌
图2-20 显露瘤体
A.切断结扎面总静脉；B.游离舌下神经并向上牵拉
图2-21 游离瘤体(https://www.daowen.com)
A.游离颈总动脉，颈内、外动脉，套绕塑料带；B.解剖游离颈动脉体瘤内侧筋膜
（4）肿瘤剥离后显露后面的喉上神经（图2-23）。
（5）如肿瘤仅包绕颈外动脉且与颈外动脉包绕不紧密，则可将肿瘤与颈内动脉分离后，连同颈外动脉一并切除（图2-24）。
（6）彻底止血后，创面置引流管，按层关闭切口。
3.肿瘤切除血管重建术 颈动脉体瘤紧密包绕颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉，行动脉外鞘剥离困难，出血难以控制或肿瘤疑有恶变时，必须将肿瘤连同部分颈总动脉和颈内、颈外动脉切除并施行颈动脉重建术。
图2-22 分叉处剥离方法
图2-23 显露喉上神经
（1）按上述方法将肿瘤近远端的颈总、颈内、颈外动脉游离，套绕塑料带，并将肿瘤与周围组织游离，先外侧后内侧。取对侧大隐静脉的一段，近远端做好记号，并用肝素溶液冲洗管腔使其扩张。静脉注射肝素2 000～4 000 U，用小号耳钳（Satinsky）部分阻断颈总动脉，将大隐静脉远心端剪成45°斜面与颈总动脉用6-0 Gore-Tex 缝线做端侧吻合（图2-25）。取去颈总动脉上的心耳钳，用血管夹夹住移植的大隐静脉。
图2-24 瘤体连同颈外动脉一并切除
（2）迅速切断并结扎颈外动脉近远端。颈内动脉远端用小号的心耳钳阻断后切断，移去肿瘤，与大隐静脉另一端做端端吻合（图2-26）。在缝合最后1～2针前应暂时放松大隐静脉上的阻断夹，驱除空气和凝血块，之后完成吻合并打结。颈总动脉在吻合口的远端切断，将肿瘤连同包绕的颈总动脉和颈外动脉一并切除，颈总动脉残端结扎并缝扎。目前移植的血管多用人工血管替代大隐静脉。
（3）如果肿瘤与颈内动脉粘连很紧，而与颈外动脉部分附着，则可将肿瘤从颈外动脉上剥离，然后连同颈内动脉一并切除，后将颈外动脉近端与颈内动脉远端进行对端吻合（图2-27）。
（4）创面彻底止血，置4 mm乳胶引流管，关闭切口。
4.颈动脉体瘤剥离术内转流法 近年来，许多学者主张在进行颈动脉体瘤剥离术或切除肿瘤、血管移植术时，采用转流术以保持颈内动脉血流，避免脑组织受损，但内转流术有引起内膜损伤和血栓栓塞的危险。
游离颈总动脉和颈内、外动脉，绕以塑料带。静脉注射肝素，使全身部分肝素化。切开颈总动脉，插入充满肝素溶液的塑料管达颈内动脉。收紧外绕颈总、颈内动脉的塑料带，这样就可以从容不迫地进行肿瘤剥离术（图2-28）。肿瘤剥离后，拔出塑料管，缝合颈总动脉切口。
图2-25 大隐静脉-颈总动脉端侧吻合
图2-26 大隐静脉-颈内动脉端端吻合，瘤体连同颈外动脉一并切除
图2-27 颈外动脉近端与颈内动脉远端对端吻合
图2-28 转流管辅助下剥除瘤体
（姜晓华 李杰华）