手术解剖要点
体位及切口
1.体位 平卧，肩垫薄枕，头过伸位，转向对侧。
2.切口 胸锁乳突肌前缘斜切口（图2-32）对颈总动脉靠近分叉处及以上部位的动脉瘤可获得良好的显露。颈总动脉根部或比较大的动脉瘤必须做颈胸联合切口（图2-33）。自胸锁乳突肌前缘做切口斜向内侧，正中劈开胸骨至第2肋间处或再向外侧做横行切口到腋窝处，进入胸腔才能获得良好的显露。
颈总动脉分叉处动脉瘤切除
1.游离动脉瘤近端的颈总动脉，注意勿损伤其外侧的颈内静脉及动、静脉后面的神经。套绕细塑料带或用Satinsky钳阻断颈动脉血流（图2-34）。观察患者脑供血情况（是否出现头晕、头痛、眼花、神志不清），如10～15分钟患者无脑缺血表现，证明脑侧支循环丰富，手术比较安全。
2.牵开舌下神经降支及神经襻，游离动脉瘤远侧的颈内、外动脉，同样套绕塑料带，以备控制血流（图2-35）。
3.静脉内注入肝素0.5 mg/kg，等待5分钟。游离瘤体，将其与周围正常组织分开，分离过程中，若出血风险较高，可阻断颈动脉近远端血流。彻底游离瘤体后（图2-36），分别阻断动脉瘤近远端的颈总动脉和颈内动脉。可切开动脉瘤，迅速清除血块和斑块（图2-37），再沿瘤体与正常血管壁的交界处切除瘤体，并修剪近远端颈动脉残端（图2-38）。
颈动脉瘤切除后的血管重建
颈动脉瘤切除后的血管重建方法，主要根据动脉瘤的形状、大小和残存健康颈动脉的情况确定。对侧颈外动脉通畅时，患侧的颈外动脉近心端结扎导致末梢缺血的风险较小，必要时可结扎。颈总和颈内动脉重建的主要方法包括颈动脉修补术、颈动脉补片、颈动脉对端吻合、颈外动脉转位重建颈内动脉、颈动脉大隐静脉重建、颈动脉人工血管重建。
图2-29 左侧巨大颈动脉瘤患者和颈内动脉瘤CT
图2-30 颈动脉瘤的各种解剖学形态
图2-31 颈内、外动脉
A.动脉与脑神经的关系；B.颈动脉影像
图2-32 颈部切口
图2-33 颈胸联合切口
图2-34 颈动脉阻断试验(https://www.daowen.com)
图2-35 颈总动脉和颈内、颈外动脉远心端分别套带，以备控制血流
图2-36 充分游离颈动脉瘤
图2-37 切开颈动脉瘤，清除血块
图2-38 切除瘤体后修剪颈动脉残端
当颈动脉仅为小破口，如假性动脉瘤的颈动脉破口或局部缺损时，可直接缝合损伤颈动脉或行颈动脉补片修复血管，注意避免颈动脉狭窄。当受累的颈动脉较短，颈动脉的长度在无牵张力的情况下满足对端吻合时，首选颈动脉对端吻合重建血流（图2-39）。当颈内动脉瘤累及颈总动脉和颈外动脉时，若残存的颈内动脉不足以行对端吻合，可在颈外动脉远端将其结扎、剪断，再将其转位与颈内动脉远心端行对端吻合（图2-40）。当颈动脉长段缺损时，可考虑采用大隐静脉反转（图2-41）或人工血管（图2-42），与颈动脉残端分别行对端吻合。
图2-39 颈动脉近远端对端吻合
图2-40 颈内动脉瘤切除后，颈外动脉远端转位重建颈内动脉
任何形式的颈动脉重建，松开阻断之前，必须排空血管腔内的空气和血块等固体，避免远端栓塞。
注意事项
手术方式以动脉瘤切除+动脉重建术为最佳，包括远、近端动脉直接吻合和移植物间置吻合术。如动脉瘤较大或位置较高，则瘤体远端动脉的显露和控制较为困难，必要时可取耳前后“V”形切口，显露并切除腮腺浅叶或行下颌关节半脱位术，以便于近颅底的颈内动脉瘤之远端颈内动脉的显露和控制。颈动脉结扎与颈动脉重建术相比，前者的术后死亡率和并发症发生率均高达30%～40%，而后者一般仅为2%～20%。因此，颈动脉结扎仅在无条件行动脉重建术、感染性动脉瘤不宜行血管重建术或患者病情不允许进行较复杂的重建术时应用。如术中测得CBP大于70 mmHg，则结扎术后脑缺血性损害的发生率较低。其他测定评估法，如动脉造影、多普勒和眼动脉血流描记（OPG）对大脑侧支循环的估计都不能作为颈动脉结扎安全性的评估标准。
图2-41 大隐静脉重建颈总动脉-颈内动脉
图2-42 颈动脉瘤切除人工血管重建
（王 暾 李 霜）