颈动脉内膜切除术（CEA）
体位与切口
患者仰卧，旋肩，颈部伸展，头部向对侧旋转45°。如果选择性应用分流管，则持续行脑电图监测。胸锁乳突肌前缘切口可提供良好的术野显露，必要时可以向上和向下延长切口。也可以选颈部皮肤皱褶横切口（图2-54）。
显露颈动脉
1.游离颈阔肌、胸锁乳突肌前缘，沿胸锁乳突肌前缘向下锐性游离可见颈外静脉分支（面静脉），切口上端注意保留耳大神经（图2-55）。于胸锁乳突肌前缘纵深分离，将该肌拉向外侧。
2.以手指触诊确定颈总动脉位置，以锐性分离直抵颈动脉鞘并剪开，夹住颈总动脉前壁的结缔组织向上提起，使颈总动脉离开颈内静脉及迷走神经，紧贴颈动脉前壁锐性分离，钝性分离两侧及后壁，近端贯通后套绕止血带（图2-56）。
3.紧贴颈总动脉壁向头侧锐性分离，剪断动脉前结缔组织。面总静脉需结扎离断。对舌下神经降支加以保护，如影响手术操作可以离断（图2-57）。
4.分离至颈总动脉分叉处，立即以2%利多卡因1 mL封闭颈动脉窦神经丛，可防止术中心律异常及血压波动。维持术中血压平稳是防止术后脑功能损害加剧的重要措施。
5.继续向上分离血管前结缔组织。注意识别横过颈内及颈外动脉前的舌下神经及其降支，加以保护。
6.于甲状腺上动脉根部避开喉上神经，紧靠颈外动脉根部分离该动脉并绕阻断带。只有紧贴动脉根部分离颈外动脉，才能避免损伤颈动脉窦神经丛及遗漏阻断喉动脉。该动脉若未阻断，剥除内膜时出血较多会影响操作。
7.颈动脉分叉较高时需剪断二腹肌，将舌下神经推向上方才能显露足够长度的颈内动脉。游离颈内动脉易损伤颈内静脉，需将颈内静脉拉向外侧，并夹住颈内动脉外结缔组织向外前牵引，紧贴动脉壁直视下分离3 cm即可，并于远侧套上止血带。如果斑块超越分叉，切断二腹肌有利于显露茎突水平的颈内动脉。为避免斑块脱落，此时不要游离颈动脉分叉。
图2-54 体位及切口
图2-55 切断颈外静脉，保留耳大神经
图2-56 显露颈动脉
图2-57 游离颈总动脉，保护舌下神经
8.游离完毕颈总动脉、颈外动脉、颈内动脉，外科医生和麻醉医生沟通证实患者血流动力学平稳，阻断颈动脉时，血压维持正常水平或略高为佳。血管分离完毕后以0.5 mg/kg肝素静脉注入，使患者全身肝素化。持续行脑电图监测。依次阻断颈内动脉远端、颈外动脉、甲状腺上动脉和颈总动脉。阻断远端各分支动脉，颈总动脉阻断后，再游离和挪动颈总动脉分叉。
内膜剥离(https://www.daowen.com)
1.先取颈总动脉切口，沿颈总动脉分叉延长至颈内动脉。动脉切口刚好超越斑块。钙化严重者，有时候无法确定斑块和内膜的界限，只好延长切口超越远端狭窄，再次进入内膜腔。间歇性松开颈内动脉远端阻断钳，确保远端有逆行血流。如果脑电图有异常变化，植入腔内转流管（图2-58）。
2.用肝素生理盐水冲洗颈动脉管腔，仔细检查管腔内，尤其注意溃疡和血栓。用血管镊夹住颈总动脉壁，通过无损伤剥离子游离颈总动脉处斑块，环绕血管壁1周，建立一个解剖间隙。该解剖间隙位于弹力层下，这一点尤为重要。正确的解剖层次在斑块最厚处容易辨认，一般管壁中层平滑肌与斑块粘连，随着剥离一并除去。锐性切断颈总动脉处斑块，颈外动脉和甲状腺上动脉内斑块外翻式切除。分离颈内动脉远端斑块，从血管壁侧面向中间游离斑块，最后将斑块掀起或轻柔平稳地拿出（图2-59）。斑块最厚处的血管中层，通常退行性变明显，容易与内膜一并去除。颈内动脉远端斑块逐渐变薄，轻轻附于内弹力层，而中层通常是正常的，此处斑块的自然过渡很容易区分。如果不容易区分，需要延长颈内动脉切口。
3.再次用肝素生理盐水冲洗创面，残余的来源于中层平滑肌的碎屑必须清除。如果颈内动脉远端内膜没有牢固附着于中层，应用7-0缝线间断缝合消灭该创面，避免夹层和活瓣形成（图2-60）。缝线应平行于血管长轴，一端穿过正常内膜，一端穿过剥脱的创面，避免管腔狭窄，线结打在管腔外，勿太用力导致血管褶皱或缝线切割菲薄的内膜组织。颈总动脉处横断的斑块要仔细检查，如果残留有明显的斑块，应该向近端延长切口，尽量切除颈总动脉近端斑块或用滑线固定斑块，保证颈动脉总干近端的终点斑块切缘固定于内膜勿形成活瓣。颈动脉开口也要仔细检查，松开颈外动脉阻断钳，保证其开口有逆行血流流出。闭合动脉切口前彻底排出血管内空气及可能存留的血块及组织碎片，为此，应依次开放血流（图2-61）。
图2-58 转流管的运用
图2-59 切断硬化内膜，翻向头侧并继续剥离，在颈内动脉远端正常内膜处切断
4.恢复颈动脉血流
（1）开放颈总动脉血流0.5～1 min后，再开放颈外动脉。1 min后开放颈内动脉。按此顺序开放血流的目的在于将可能存留于血管内的组织碎片及空气排入颈外动脉系统防止发生脑梗死。
（2）血流恢复后立即观察是否有脑中风表现。
（3）再次封闭颈动脉窦神经丛，防止术后血压下降。
（4）颈动脉检测：血流恢复后以消毒的超声多普勒探头直接行颈动脉扫描，检查硬化斑是否剥除彻底。
5.补片的应用 由于CEA术后常并发局部狭窄和术后血栓，如果动脉切口超越颈动脉窦，而且远端颈内动脉较小，应该应用补片修补，防止颈动脉狭窄。临床上具有适应证的患者大多采用涤纶补片或聚丙烯补片修补。补片的大小要适宜，避免因颈动脉分叉处加宽过多导致血液淤滞形成血栓（图2-62）。
图2-60 漂浮内膜缝合固定
图2-61 连续缝合颈动脉切口
图2-62 血管补片的运用