颈部血管瘤切除术
血管异常的分类
多年以来，对血管瘤的分类和命名多依据形态学特征，将其分为毛细血管瘤、海绵状血管瘤及蔓状血管瘤等，方法较混乱。1996年，International Society of Vascular Anomalies将该疾病命名为vascular anomalies，根据细胞动力学（cellular kinetics）和临床表现（clinical behavior）将其主要分为两大类：血管瘤（tumors），由血管内皮细胞增殖及细胞密度增高导致；血管畸形（malformation），为不具增殖倾向的正常扁平血管内皮细胞组成的扩张脉管。具体分类见表2-1。
表2-1 血管异常的分类
该分类中，血管瘤与血管畸形的临床区别在于：血管瘤在生后几周内出现，2年内快速增殖，随后缓慢消退，5岁时50%消退，7岁时70%消退，9岁时90%消退，但近半数患儿遗留纤维脂肪组织、毛细血管扩张等；血管畸形自出生时即有，但临床表现并不明显，而在生后某一时期明显，随身体成比例生长，无自行消退迹象，可在外伤、感染或青春期激素改变时明显。
此后，又进一步将血管畸形分为低流速血管畸形和高流速血管畸形。低流速血管畸形主要为静脉畸形、淋巴管畸形和毛细血管畸形，而动静脉畸形、动静脉瘘为高流速血管畸形。
由于这种新分类方法可反映病变组织结构和生物学特性，在血管病变的诊断、鉴别、治疗方案的选择及预后判断等方面有更实际的应用价值，目前已被普遍接受，成为国际血管性疾病研究协会采用的正式分类方法。
根据上述新分类方法，过去很多被称为“血管瘤”的疾病实际上是血管畸形，如“海绵状血管瘤”实际上大多数是低流量先天血管发育畸形，主要是海绵状静脉畸形；“蔓状血管瘤”实际上是先天性动静脉畸形。迄今为止，对传统及生物学两种分类法尚未找到完全统一的结合点，特别是传统的海绵状血管瘤，很难判断其为真性血管瘤或血管畸形。目前认为成年人的“血管瘤”多数为低流速血管畸形，但发生于婴幼儿的“血管瘤”须结合临床、病理加以鉴别。
血管瘤与血管畸形的CT及MRI表现
海绵状血管瘤多为低流速海绵状静脉畸形，CT平扫呈低密度或等密度，边界清楚，增强扫描后呈轻度强化或呈分隔状线条状强化，类似“静脉湖”征象。MR T1WI 为均匀或不均匀低或等信号，T2WI为明亮高信号（图2-51）。
动静脉畸形或蔓状血管瘤为高流速血管畸形。影像表现为软组织内弥漫性生长的病变，无包膜，边界不清，其影像特点为可见粗大迂曲的血管影，尤其是MRI表现为T1WI及T2WI 均为低信号的流空血管影。增强扫描后可见粗大的、强化的迂曲血管影（图2-52）。另外常可见静脉石。
手术方法
1.体位及麻醉 根据不同的部位选择仰卧位、侧卧位或俯卧位等。根据年龄、肿瘤的大小及估计失血情况选择全身麻醉或局部麻醉。
2.毛细血管瘤切除术
（1）表浅局限的毛细血管瘤：沿肿瘤边缘做切口，连同周围的软组织一并切除，最后做皮肤整形缝合。
（2）范围较大的毛细血管瘤：为了减少手术瘢痕，可分期切除或肿瘤下应用水囊扩张，二期手术切除。切除时可按颈部皮纹取切口，以减少瘢痕。(https://www.daowen.com)
3.海绵状血管瘤切除术
（1）沿肿瘤边缘做切口，对范围大、估计容易出血者，可在周围做周边缝扎一圈，减少局部出血。
（2）将肿瘤组织及周围的软组织一并切除，结扎供应大血管，防止复发，最后缝合创面。
（3）肿瘤较大时，切除组织后组织缺损较大者，可用附近肌瓣或转移皮瓣的方法进行修补。
图2-51 左侧颈后三角区低流速血管畸形
A.CT平扫病灶呈低密度，低于肌肉；B.增强早期，病灶强化不明显；C.延迟5 min后增强扫描见病灶周边粗大血管影；D～F.MPR及VR病灶大部分无强化，可见增粗血管影
4.蔓状血管瘤切除术
（1）单纯性蔓状血管瘤的周围有纤维组织增生，较易分离；伴有广泛动静脉瘘的深部病变，手术较为困难，应仔细解剖、分离、结扎、切断各动静脉瘘管，完整切除。
（2）蔓状血管瘤侵及骨骼十分广泛出现肢体坏死、功能障碍者或严重影响肢体功能者，应行截肢手术。
注意事项
手术治疗血管瘤，必须基于良好的手术技巧，以保护周围神经组织。婴幼儿神经分支纤细、弹性大，常因血管瘤较大推压而移位。可采用从外周和从主干解剖相结合，以顺行法为主的方法。钝性分离，牵拉瘤体和腮腺时用力要轻。瘤体出血时，用含肾上腺素的纱条压迫以保持视野清楚。婴幼儿对出血较敏感，耐受力较差，因此控制出血量对婴幼儿手术很重要。切开前采用含肾上腺素的生理盐水在瘤区分层注射；然后由血管瘤包膜四周向基底部分离，寻找并结扎主要供血动静脉，阻断瘤体血供，减少出血。该点很重要，不仅控制了出血，而且在分离血管瘤内部时视野更清楚，不易损伤神经。电刀的应用是减少出血的一个重要保障。
图2-52 额部高流速血管畸形（蔓状血管瘤）
A，B.MRI T1WI病灶可见迂曲粗大的血管影，呈流空低信号；C.T2WI仍为低信号；D，E.增强扫描，病变区明显强化，呈匍匐状为迂曲增粗的血管；F.MRV可见粗大血管