内脏动脉瘤的外科治疗
脾动脉瘤
脾动脉瘤中约44%位于脾动脉中段，约35%位于脾动脉远端。治疗方式依据脾动脉瘤的位置而定。常见手术方式如下：①脾动脉瘤切除/旷置和近远端脾动脉结扎，而不予重建，由于脾脏还有胃短动脉等侧支循环供血，因此脾脏供血常不会有影响，术中待脾动脉结扎后观察脾脏无发白、体积缩小等缺血症状后可关腹，行脾动脉瘤旷置时可结扎瘤体近远端脾动脉后将瘤体切开缝扎瘤腔内返血的动脉；②脾动脉瘤切除和脾动脉重建，因脾动脉走行迂曲，切除瘤体游离近远端脾动脉后可直接行端端吻合，部分难以直接重建的，可将脾动脉行端侧吻合至腹腔干动脉或肠系膜上动脉；③脾动脉瘤切除和脾切除，脾动脉瘤近脾或位于脾门之内，无脾切除禁忌者，需连同脾脏一起切除；脾动脉瘤位于脾动脉远端，甚至累及脾门并与胰尾粘连紧密，可将瘤体、胰尾和脾一并切除。
近年来，脾动脉瘤血管腔内治疗技术的应用也得到了普及。包括动脉瘤近端和远端脾动脉瘤用弹簧线圈栓塞，使用弹簧线圈和（或）吸收性明胶海绵栓塞动脉瘤腔，支架人工血管治疗有足够锚定区的脾动脉中段动脉瘤。腔内技术具有微创优势，但栓塞术后存在脾梗死、血管再通、瘤体继续扩张破裂的可能。
腹腔镜治疗脾动脉瘤近年来也有报道，常在术中超声引导下进行，国内尚开展不多。
肝动脉瘤
肝外型肝动脉瘤可采取瘤体切除、结扎瘤体远近端动脉而无须血管重建。位于肝总动脉的动脉瘤可做动脉结扎，切除或旷置瘤体，不必重建（图3-6），胃十二指肠动脉可以维持足够血供至肝。缝扎远近端动脉后注意观察瘤体是否仍有搏动，因为肝动脉变异和侧支较多，可能存在结扎并不完全的情况。对于肝固有动脉及其分支的动脉瘤，切除后必须用大隐静脉或人造血管做间置移植（图3-7）。肝内型肝动脉瘤可做肝叶切除术或肝动脉结扎术。肝内动脉瘤要结扎所有与之有关的侧支血管，并考虑重建肝动脉的完整性。
图3-6 肝总动脉瘤
A.瘤的位置；B.结扎
对不能耐受手术者可经导管做栓塞疗法，主要适合于肝总动脉瘤和肝内动脉瘤。
肾动脉瘤
肾动脉瘤的诊断主要依靠肾动脉CTA，特别是临床上出现高血压、腹痛和血尿且IVP检查有排泄延迟时，CTA和肾动脉造影常能发现肾动脉瘤的存在。超声对肾动脉瘤筛选诊断有积极的作用。
1.肾动脉的显露（图3-8）
（1）正中切开显露：两侧肾动脉起始部相距2 cm以内。上翻横结肠，右移小肠系膜，切开Treitz韧带后，显露其背侧的腹主动脉，沿腹主动脉的前面向上方游离，在腹主动脉前方找到左肾静脉并上阻断带。结扎切断汇入左肾静脉的血管（肾上腺静脉、睾丸静脉、腰升静脉等）并上提左肾静脉，亦可保留这些分支在靠近汇入下腔静脉处离断左肾静脉，显露出肾静脉后上方的左肾动脉起始部。切断1～2对腰静脉并牵拉下腔静脉可显露下腔静脉背侧的右肾动脉。
（2）外侧入路显露肾动脉：首先循下腔静脉外侧定位出右肾动脉。显露右肾动脉，用Kocher切口将十二指肠降部及升结肠肝曲翻向内侧。游离下腔静脉至右肾静脉的前方，分别上阻断带。于紧邻下腔静脉的外侧、右肾静脉的后上方找到右肾动脉。经过向两端游离可以基本显露出右肾动脉的全长。牵拉下腔静脉显露其背侧部分，同右侧的方法，内翻结肠脾曲，可以显露左肾动脉。
对于肾动脉主干部位的动脉瘤，可以行动脉瘤体切除、动脉重建，包括动脉修补术，补片成形术，动脉直接端端吻合术，自体大隐静脉、人造血管或髂内动脉间置术和腹主动脉肾动脉旁路转流术。切除肾动脉分叉处或第二级分支处动脉瘤时，可用肾动脉分支切开拼缝法修复和重建肾动脉。同时有主动脉病变的肾动脉瘤，可考虑行非原位肾移植术。
肠系膜动脉瘤(https://www.daowen.com)
肠系膜上动脉瘤发生附壁血栓脱落致肠缺血坏死和动脉瘤破裂的风险较高，动脉瘤常发生于肠系膜上动脉起始部5 cm内，且因其近端主干短，手术显露时需游离腹主动脉至腹腔干开口上方及肠系膜上动脉开口下方。手术方式包括：瘤体近远端缝扎和瘤体旷置/切除，一般情况下需动脉重建。难以重建的情况下可直接行瘤体结扎，因为肠系膜上动脉、腹腔干、肠系膜下动脉存在侧支循环供血，并且研究报道动脉瘤形成过程中已存在缺血的症状从而促进了侧支循环的形成，但建议术中阻断肠系膜上动脉后密切观察肠道缺血情况。瘤体近远端缝扎、动脉瘤切除和动脉重建，应用自体大隐静脉进行血管重建术，术中注意肠管缺血情况，必要时将该动脉供血的肠管一并切除（图3-9）。
由于肠系膜下动脉经左结肠动脉和髂内动脉经直肠上动脉形成广泛的侧支循环，故对肠系膜下动脉瘤多数只做动脉瘤切除和动脉结扎术。
近年来国内弹簧圈栓塞和支架人工血管植入治疗的报道逐渐增多，但病例数仍少，远期效果尚需观察，需谨慎选用。
腹腔干动脉瘤
1.腹腔干及其分支显露法 行正中切口，切开小网膜，将肝左叶向上、胃体部向下推移，在胰腺上缘切开后腹膜，找到脾动脉和肝总动脉，并循其走向向近端游离。切断腹腔干根部前方的神经丛方能显露其根部。然后，切断膈肌左脚向近端游离，可以将腹腔动脉上方的降主动脉也上阻断带。切断左侧肝三角韧带并将外侧段向右推移可以使视野更佳。
2.手术方式 动脉瘤瘤体切除重建血管，恢复肝、脾等的血供，可以行近远端动脉直接吻合，也可用人工血管或自体静脉移植，亦可行腹腔干-主动脉端侧吻合（图3-10）。
图3-7 肝固有动脉瘤
A.瘤的位置；B.自体静脉移植
图3-8 肾动脉的显露
图3-9 肠系膜上动脉瘤的显露
图3-10 腹腔干动脉瘤
A.瘤体显露；B.切除重建
（李全明 王伦常）