手术治疗
对于有症状的RAS患者较少行开放手术，其原因不仅是有血管腔内技术可供选择，且开放手术患者的选择是基于长期临床对照研究和数据得出的。因此主要对缺血性肾病的高血压患者行开放手术，同时对药物降压失败的双侧肾动脉病变的高危患者或分支血管病变患者也考虑行开放手术。
当患者有双侧肾动脉狭窄和高血压，决定单独行经验性开放肾动脉修复或与主动脉疾病校正结合的基础判定指征是：高血压的严重程度和肾动脉病变的严重程度。一侧肾动脉严重狭窄，对侧仅轻至中度狭窄时，单侧处理；如果两侧肾动脉有中重度病变（狭窄占直径的60%～80%），并且只合并严重的高血压和（或）肾功能不全，可采用血管成形术；患者有严重高血压且两侧肾动脉病变严重（狭窄＞80%）的同时存在肾功能不全时，行双侧肾血管重建术。
开放手术
1.动脉内膜切除术 对于双侧肾动脉起始部位（肾动脉近1/3段）的动脉硬化，内膜切除术是较合适的治疗方法。内膜切除术可以在主动脉和肾动脉做横切口。横向切开主动脉直至肾动脉粥样硬化的最远点（图3-12）。通过这个方法，可进行远端的内膜切除并在必要的情况下在直视下行褥式缝合。完成内膜切除术后可缝合动脉切口。大部分患者使用人造的聚四氟乙烯（PTFE）或涤纶补片扩大管腔以保证近端肾动脉有足够的血流量（图3-12）。
多数肾动脉内膜切除术采用主动脉横行切口，这种切口尤其适用于伴有多个肾动脉起始处病变的患者。在这种情况下，可视的和可触的肾动脉粥样硬化斑块一般在距离主动脉开口处1 cm以内。通过主动脉纵向切口可对主动脉内膜进行切除，并对肾动脉内膜进行外翻剥脱（图3-13）。主动脉切口使用5-0聚丙烯缝线行连续缝合。充分的显露可以直视下对主动脉远端的病变进行彻底的处理。
将主动脉阻断钳置于肠系膜上动脉平面以上，部分阻断主动脉，充分显露两侧肾动脉开口部。纵行切开肾动脉开口部直达主动脉，分离并切除带有斑块的内膜。若为双侧病变，可以横行切开主动脉，并向双侧延伸并超过狭窄部位，在直视下切除内膜。
2.主-肾动脉旁路移植术 是目前治疗肾血管性高血压较常用的手术，适用于肾动脉近端狭窄患者。
图3-11 肾动脉的毗邻
A.示意图；B.影像
图3-12 动脉内膜切除术
A.显露主动脉及肾动脉起始段；B.当肾动脉硬化范围超过距离主动脉起始处1 cm时，延长主动脉横切口直至到达肾动脉狭窄处；C.内膜切除术完成后，使用补片在超出内膜切除的远端进行成形
图3-13 主动脉纵行切开内膜切除术的显露
A.主动脉切开的定位；B.锐性分离斑块，同时外翻剥脱肾动脉内膜，并切除动脉粥样硬化斑块
目前有3种材料可用于主-肾动脉旁路：自体大隐静脉、自体动脉及人造血管。应用何种移植物取决于很多因素。通常情况下，对于老年人，更倾向于使用自体大隐静脉。但是如果大隐静脉太小（直径小于4 mm）或质量不佳（曲张等情况），自体动脉或者人工血管更加合适。此外，静脉扩张可发生在所有的年轻成人中。尽管静脉结构不成熟被认为是导致术后移植静脉扩张和瘤样改变的原因，但年轻人的正常肾动脉血流类似拥有持续血流的动静脉瘘，所以当大隐静脉应用于儿童的肾动脉重建时，可引起年轻患者移植静脉的扩张。当远端肾动脉直径大于4 mm时，直径为6 mm的薄壁聚四氟乙烯人工血管完全可作为自体静脉的替代物。对于不能行再次旁路的儿童，更倾向于使用自体动脉进行主肾动脉旁路手术。游离肾动脉起始部至腹主动脉分叉处的主动脉时，注意不要损伤肠系膜下动脉、下腔静脉、髂静脉等结构。若肾上腺动脉影响操作，可以切断结扎。
将移植物与肾动脉做端侧吻合（图3-14），也可将两者做端端吻合，再将移植物和腹主动脉做端侧吻合。自体血管可以随儿童生长而生长，需间断缝合。对双侧病变，可以用2支移植血管做两侧旁路术（图3-15），也可以用一“Y”形的人造血管，将两分支分别与左右肾动脉吻合（图3-16），而将其主干与腹主动脉吻合。移植血管长度要适合，避免发生扭曲。对双肾动脉联合主动脉重建，可以通过游离盲肠及升结肠获得更广泛的显露。将整个小肠及右半结肠游离至右上方（图3-17）。
图3-14 腹主动脉与肾动脉单侧吻合
图3-15 腹主动脉与肾动脉双侧吻合(https://www.daowen.com)
图3-16 腹主动脉与肾动脉Y形吻合
3.肾动脉再植术 暴露肾动脉后，血管会有些冗长。如果肾动脉狭窄为开口处狭窄并且有足够长的血管，可以切除局部肾动脉，然后在较低的位置与主动脉吻合重建。肾动脉残端必须是楔形的，并且切除一块主动脉壁以进行肾动脉旁路术（图3-18）。这种技术因可避免使用移植材料，尤其适用于肾动脉开门处病变的儿童。但是，这种技术不适用于某些动脉粥样硬化病变。与同时进行主动脉置换的成人肾动脉旁路不同，这种肾动脉-移植物吻合通常在近端主动脉吻合完成后立即进行，随后再进行远端主动脉重建。
4.脾-肾动脉搭桥术 提起横结肠，在其系膜根部横向切开后腹膜。在胰腺下缘游离胰腺并向上牵开，于腹主动脉的前方触及腹腔动脉干、肝动脉、脾动脉。游离脾动脉，结扎细小的胰腺动脉支。脾动脉绕以血管阻断带，将其提起，游离脾动脉。将脾动脉近端游离至腹腔干动脉，远端游离至胃网膜左动脉起始部，此段脾动脉与肾动脉最接近。腹膜后组织分次结扎，以预防淋巴漏。
远端在狭窄远段切断肾动脉，与脾动脉行端端吻合（图3-19）。
腔内治疗
采用了各种诊断手段后，发现血流动力学明显改变的动脉粥样硬化性肾血管疾病（renal vascular diseases，RVD）引起的肾功能不全通常为缺血性肾病。研究支持肾动脉狭窄与临床表现之间存在因果关系，事实上，仅通过血管重建后的生理反应就能证实其因果关系，RVD合并肾功能不全是当前肾动脉重建的最佳适应证。
图3-17 双肾动脉联合主动脉重建
图3-18 肾动脉重建
A.局部内膜切除；B.在主动脉壁进行单纯缝合；C.结扎肾动脉；D.远端修剪后进行重建
图3-19 脾动脉-肾动脉架桥
RVD解剖禁忌证包括腔内材料难以治疗的肾动脉病变或是腔内治疗不能达到预期效果。例如，若RVD累及肾动脉主干的终末部分或肾动脉主干非常短，用目前的材料进行治疗可能存在问题。肾动脉主干以外的分支RVD、多发小动脉病变、主动脉弥漫性粥样硬化病变（如珊瑚礁粥样斑）和儿童肾动脉病变（发育不全最常见）等因远期通畅率低而不适合行腔内治疗。在这些情况下，若患者无手术禁忌证，开放手术可能效果更好。
由于血管腔内治疗技术成功率高且围手术期并发症发生率低，近年来血管重建被人们所接受。考虑到大多数无症状肾动脉狭窄的良性病程和治疗引起的肾功能恶化的风险，结合目前已有的证据，对于肾功能正常、血压正常或易控制的无症状患者及拒绝预防性血管重建的患者应采用非手术治疗。
血管成形术和支架植入术：行主动脉造影后给予患者全身肝素化，选择合适的导管置于待处理的肾动脉。导管和鞘管通过0.018/0.014交换导丝交换为肾动脉。Guiding为导丝交换提供支撑和便于治疗器材输送到病变部位。有多种角度的长鞘可供选择。Guiding适合多数血管成形和支架系统。将Guiding头端置于肾动脉开口处或置于开口内，然后导丝通过狭窄部位。通常细导丝对肾动脉的损伤最小，通过严重狭窄部位时也有技术优势。一旦导丝通过狭窄部位，必须注意避免推进非锥形头端的鞘管或导管，否则可能损伤肾动脉内壁。
肾动脉经皮腔内血管成形术（RA-PTAS术）最常用球扩式支架，因为其径向支撑力更大且释放相对准确。自膨式支架顺应性好，但较少使用。开口或近端有病变时，支架近端突入主动脉1～2 mm为宜。过度向远侧植入支架不能支撑真正的肾动脉开口，会增加技术失败和狭窄复发的风险及随后开放手术重建的难度。可使用能够足够覆盖病变的最短支架，不断经导管或Guiding手推小剂量造影剂定位，完全扩张球囊释放球扩支架。目前应用的支架预置在输送系统中，通常能够行一期RA-PTAS而不用预扩张。如果支架植入后透视或血管造影见残余“掐腰征”，则可用球囊扩张残余狭窄（图3-20）。
行RA-PTAS后，可通过血管造影、血管内超声或压力梯度测定评估手术效果。若RA-PTAS术中应用了阻断球囊保护，可以通过抽吸导管测量压力梯度，在球囊抽瘪前，导管已经置于病变远端。在回撤过程中，利用抽吸导管测量压力梯度避免导管再次通过支架，否则将导致支架变形或移位和导丝脱出。一旦效果满意，撤出导丝和导管鞘，止血。治疗结果良好的证据包括血管造影显示残余狭窄＜30%，肾动脉收缩期峰值流速＜1.8 m/s或远端肾动脉与主动脉的压力梯度＜10 mmHg。
图3-20 支架植入后扩张支架“掐腰”现象
（郭媛媛 朱 凡）