肠系膜上静脉血栓的治疗
一旦确诊，需要立即给予治疗。患者应禁食且经中心静脉插管给予全胃肠外营养。没有腹膜炎的患者，应用肝素进行初期抗凝是最佳的治疗方法。在初期的抗凝治疗之后，提倡应用低分子肝素或者维生素K拮抗剂（VKA）进行后续治疗。不确定肠管活性的患者可以通过剖腹探查或腹腔镜进行评估，对于有腹膜炎和反跳痛体征的患者，采用剖腹探查检查肠管活性更安全。对于严重缺血或坏死的肠段应予肠切除术。
腔内治疗联合应用肝素治疗，合并或不合并肠切除术亦是一种有效的治疗方法。不同的腔内技术，如抽吸或机械性血栓切除术、支架植入术和局部溶栓，对某些患者的疗效是很乐观的。在外科手术后，通过腔内技术放置导管行局部溶栓治疗在一些病例中取得成功。然而，近期（6周内）有过脑梗死、脑出血、恶性肿瘤、脑内动静脉畸形、严重糖尿病性视网膜病、胃肠出血或食管静脉曲张的患者，不应行溶栓治疗。高龄是增加出血的危险因素，是溶栓的相对禁忌证。
图3-22 门静脉的分支
A.示意图；B.影像；C.三维重建
对大多数没有腹膜炎的MVT患者，初期单独应用肝素治疗即可，少数合并腹膜炎的患者可能需要进行剖腹探查和肠管切除术。门静脉-肠系膜静脉系统内广泛血栓的病例，尽管已行肝素治疗，但血栓仍在进展或尽管行抗凝治疗但持续疼痛者，辅助的腔内治疗对于快速清除广泛的血栓栓子、迅速恢复血流是可行的。
外科治疗
外科手术的适应证是腹膜炎、严重的胃肠道出血、晚期小肠穿孔和肠管狭窄，后者往往与慢性腹泻有关。MVT患者有明确的临床恶化或腹膜炎进展是剖腹手术的指征。对明确的透壁性肠坏死、肠管活力不确定或严重肠缺血性病变，应该施行肠切除术。但是，腹膜炎的体征不一定与透壁性肠梗死相关，有些有反跳痛的患者可以进行保守治疗，这点值得临床医师关注。外科手术方式推荐行肠切除吻合术，在短段小肠受累的典型患者中，这是首选的治疗方法。目前随着腹腔镜技术的广泛开展，已可通过腹腔镜直接评估肠道缺血情况，必要时行坏死肠管手术切除加两端造口或腹腔开放等损伤控制性手术。在长段的肠管濒临坏死的情况下，一种可选择的方法是切除梗死的肠管，当其余小肠活力可以被评估时，二次开腹手术进行延迟重建。这是因为在二次开腹手术时，肠缺血的部位可能显示恢复活力或者与梗死的节段有更清楚的界限。
肠切除吻合术的方法如下。经上中腹正中绕脐左侧或右侧旁正中切口进入腹腔，有腹水时予以吸出并做培养。观察肠的受累范围及程度，明确是动脉供血障碍还是静脉血栓形成。肠系膜静脉血栓形成常累及周围分支，肠梗死多是部分局限性，要切除所有坏死的肠管行肠对端吻合，同时要切除所有存在静脉血栓的肠系膜（图3-23）。
1.探查肠系膜上静脉的途径 经3个途径探查肠系膜上静脉。
（1）切开横结肠系膜并向腰椎右侧游离，在十二指肠的第3部可以见到肠系膜上静脉。
（2）切开大网膜进入网膜囊，顺结肠中静脉直至胰颈下方其汇入肠系膜上静脉。
（3）做Kocher切口，显露十二指肠上的门静脉，肠系膜上静脉血栓可以通过门静脉切开用Fogarty导管取栓。
取栓后难以确定肠管是否坏死者，可以将肠管留置于腹腔内关腹，24小时后再次开腹探查，切除坏死的肠管。
2.注意事项
（1）若病情允许，可以行肠系膜上动脉造影，以排除肠系膜上动脉闭塞。但是不要一味追求肠系膜血管造影确定诊断，主要依靠临床判断及时剖腹探查。(https://www.daowen.com)
（2）切除范围包括病变周围一部分外观正常的肠襻及其系膜。原则上应将含静脉血栓的组织完全切除。对于肠切除吻合口血供有疑问者，可以行肠外置或再次手术探查。
图3-23 手术切除的肠段
（3）对于临界性坏死和不易判断肠管生机，特别是广泛肠管受累，肠切除后有可能发生短肠综合征时，可从肠系膜上动脉近端注入罂粟碱30 mg和尿激酶50万U，缓解肠系膜血管痉挛、淤血、易栓状态和溶解新鲜血栓，观察30～60 min，如果静脉充盈，淤血（发绀）和水肿明显减轻，就可以将肠管保留，反之应切除以防吻合口瘘。
腔内治疗
近年来，腔内技术治疗MVT进展迅速，包括经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）（图3-24）、联合机械性抽吸血栓清除术和导管接触性溶栓术、经皮肝穿刺机械性血栓清除术、经皮肝穿刺导管接触性溶栓、经SMA溶栓和通过手术植入的肠系膜静脉导管溶栓。通过这些技术可以快速清除或溶解血栓，尤其是TIPS与支架植入后可建立一个低压流出道。使用各种血栓清除设备进行机械性血栓清除对急性血栓病例最有效。经颈静脉或经肝途径进行门静脉-肠系膜静脉循环的局部导管接触性溶栓对清理残余栓子和恢复静脉血流有效。通过SMA的间接溶栓治疗有效性不高，而且费时，可能需要较长时间和较高的溶栓药物剂量，并可能增加出血的危险。手术关键点如下。
1.穿刺门静脉分支为TIPS的技术难点。肝静脉与门静脉之间的空间关系复杂，而解剖变异和肝硬化的病理改变又可使其空间关系发生改变，使门静脉穿刺定位困难。因此，首先应了解正常的解剖关系及可能存在的变异。术前超声静脉定位及术中超声引导穿刺是实用、无创且经济的方法。穿刺最佳部位为门静脉右干距分叉1.5～2.0 cm处，过于靠近周边分支则难以达到理想的分流效果，过于靠近门静脉干则极易发生穿透致严重腹腔内出血。
2.支架安放的位置至关重要。理想的位置应使支架端在血管腔内1～2 cm而又不凸出血管腔，靠近肝静脉侧应使之略呈喇叭状。肝组织内通道长短不一，取决于肝脏的大小和穿刺部位，这一分流通道必须全部由支架支撑，才会有利于完整的内膜形成。
3.分流口径大小要根据患者的肝功能分级、术前肝血流动力学及门静脉压等情况而定。
4.由于多次穿刺造影，术后可出现一过性血肌酐升高，但急性肾衰很少发生。
腔内治疗后，患者常规应用肝素抗凝并禁食。当胃肠功能正常时，用VKA替代肝素。TIPS后门脉系统通畅性应该在1个月和3个月时应用多普勒超声随访进行评估，在6个月时再次检查门静脉系统及分流道。所有患者应在6个月后通过CT扫描评估血栓状态以指导进一步抗凝治疗。
图3-24 门静脉血栓
A.门静脉血栓形成；B.行TIPS术中造影
（罗明尧 朱 凡）