腹主动脉手术显露方法
经腹腔显露
1.体位 仰卧位，腰部适当垫高。
2.切口 剑突至耻骨联合做腹部正中切口。
3.显露 切开皮肤、皮下组织、腹白线、腹膜外组织、腹膜入腹，将小肠推向右侧并保护之，将大网膜、横结肠推向上方，此时可触摸到搏动的腹主动脉。沿腹主动脉右缘切开后腹膜，至上方后游离十二指肠，根据需要可切断Treitz韧带，游离腹主动脉上方时注意勿损伤左肾静脉（图6-7）。
腹膜外径路显露
1.适应证 经腹后径路主要用于经过多次腹部手术、有腹壁造口、腹壁损伤或感染、接受过腹部或盆部放疗、有腹水或极度肥胖的腹主动脉瘤（AAA）或腹主动脉-髂动脉闭塞患者，也用于炎性AAA、腹主动脉疾病合并马蹄肾、肾主动脉-肾动脉-内脏动脉内膜切除、左或右肾动脉重建、近肾及肾周AAA。联合左侧开胸的左侧腹膜后径路，对于胸腹主动脉瘤可获得良好的显露；右侧腹膜后径路主要用于右侧髂股动脉内膜切除、右肾动脉重建（腹主动脉-肾或髂动脉-肾动脉旁路）及下腔静脉手术。
2.禁忌证 左侧腹膜后径路一般不用于AAA破裂（包裹性破裂除外）及同时需行右肾动脉重建的腹主动脉手术。主动脉瘤累及右髂动脉是相对禁忌证。
3.体位 侧卧，右偏45°，左上肢向前上方悬吊，骨盆尽可能放平。
4.切口 左肋下由脐下2指宽处至第12肋尖（图6-8）。
图6-5 肠系膜上动脉及其分支
5.显露 切断腹内外斜肌和左腹直肌，分离腹横肌纤维，注意不损及背侧血管神经束的第11、12支，以免腹壁肌肉失去神经营养致术后肌肉萎缩，断开第12肋，钝性分离腹膜上至肋软骨，下至髂前上棘，显露腰支后找到左肾动脉，游离结扎左肾静脉腰支后，肾下腹主动脉完全显露（图6-9）。
腹主动脉瘤切除人工血管重建术
1.采用腹正中切口依次切开腹膜外各层后，切开十二指肠到动脉瘤间的腹膜束带，分离壁腹膜向上达Treitz韧带，游离十二指肠并牵向外侧，切开瘤颈前方的后腹膜确认并仔细解剖肾静脉，显露下方的动脉瘤颈，确认并结扎主要淋巴管，沿动脉瘤的下腔静脉侧切开后腹膜达分叉处（图6-10）。
2.游离左肾静脉向上方牵开，注意勿伤及其后上方的肾动脉。瘤颈短时，有必要切断结扎左肾静脉以利于肾下主动脉段的显露，应在其中段切断以保留肾上腺静脉和性腺静脉，使其能提供良好的左肾静脉回流（图6-11）。
3.主动脉后方过带，瘤体本身的操作应避免或降低附壁血栓或粥样斑块脱落的危险，瘤体远端控制髂动脉，避免伤及髂静脉。
图6-6 肠系膜下动脉及其分支
A.示意图；B.造影
图6-7 经腹膜显露腹主动脉
图6-8 经腹膜外显露腹主动脉患者体位及切口
4.选择适合口径的人工血管，全身肝素化，阻断腹主动脉及双侧髂总动脉，置钳控制髂总动脉时应避免伤及输尿管及下方的髂静脉，为减少出血，肠系膜下动脉近端可置一小血管钳（图6-12）。
5.瘤颈部主动脉做前半周环状切断，剪开瘤壁，清除附壁血栓（图6-13），控制来自腰动脉方向的血流，做深部8字缝合（图6-14）。
6.将3-0不吸收缝线穿过人工血管和主动脉后壁，做大而深的咬合缝合，缝线必须穿过包括内膜、中层和外膜在内的腹主动脉全层，将缝线打结并轻轻提起做牵引，以确定主动脉缝合线边缘，便于从主动脉内部缝合剩余的后壁（图6-15）。
7.吻合沿后壁向两侧做连续缝合，主动脉侧的缝合要大而深，助手牵拉缝线，用力要均匀，可使人工血管与主动脉保持牢固拢合（图6-16）。
图6-9 经腹膜外显露腹主动脉
图6-10 切开后腹膜显露瘤体
图6-11 解剖瘤颈部
图6-12 阻断腹主动脉及双髂总动脉
图6-13 剪开瘤壁，清除血栓(https://www.daowen.com)
图 6-14 控制腰动脉血流
图6-15 缝线穿过人工血管和主动脉后壁
8.完成前壁连续缝合并打结（图6-17）。
9.钳夹人工血管远端，缓慢放松近侧主动脉钳，如有漏血可用4-0或5-0缝线修补，移植分叉型人造血管时，应保持主干与两髂支之间的自然分叉角度，避免扭曲成角影响下肢供血。
10.同样方法以5-0线吻合远端人工血管与腹主动脉远端，吻合完成前短暂松钳排出气体和血凝块，以免肢体栓塞，重新夹闭完成吻合（图6-18）。
11.麻醉师配合维持血压稳定的条件下松钳，若动脉瘤有足够瘤壁，可将其连续缝合包绕人工血管，缝合后腹膜使瘤体及其缝线、吻合口均与小肠隔开（图6-19）。
12.小肠回纳原位，关腹前注意乙状结肠的血供，若有缺血表现，需将肠系膜下动脉做纽扣样移植，即在距肠系膜下动脉开口周围2 mm，圆形切下动脉瘤囊壁，吻合至人工血管上。触摸足背动脉了解下肢血流灌注是否通畅，如有阻塞，应重新探查取栓。腹壁放减张缝线，逐层关腹。
13.如果病变累及双侧髂总动脉，则需要使用分叉形人工血管，在动脉瘤远端控制髂总动脉，此平面解剖时，沿伴行的骨盆自主神经认出并保护输尿管（图6-20）。采用瘤腔内缝合技术将人工血管与髂总动脉做标准的端端吻合，完成一侧吻合后移去髂动脉远端钳，让返流血液充盈人工血管排出气体和血栓，并确认缝线的完整性，再完成另一侧吻合（图6-21）。如出现髂内动脉瘤，必须将其结扎以防破裂，可在动脉瘤内通过延长动脉瘤的切口和显露髂内瘤颈部的远端来完成（图6-22）。从动脉瘤内，对口缝合髂内动脉远侧的开口，人工血管支与髂外动脉做端端吻合，延长髂外动脉前壁的切口使大小匹配，要注意避开髂动脉分叉处的动脉粥样斑块（图6-23，24）。
14.操作中可能发生的意外、错误及其预防
图6-16 缝合后壁
图6-17 完成连续缝合
图 6-18 完成远端缝合
图6-19 缝合瘤壁
图6-20 累及髂总动脉的手术方法
图6-21 分叉人工血管吻合
图6-22 出现髂内动脉瘤时切口延长线
图6-23 处理髂内动脉瘤
（1）分离瘤颈及两侧髂总动脉时，容易损伤左肾静脉或下腔静脉，应仔细解剖，忌大块钳夹或盲目锐性分离，应仔细识别左肾静脉并确定其下缘。
（2）若腹主动脉紧靠左肾动脉，安放主动脉阻断钳时，易阻断肾动脉血流致术后肾功能不全，此时可解剖左肾静脉并绕带将其牵开，必要时可切断至术毕再吻合。
（3）注意异常的下腔静脉和左肾静脉，由于解剖变异，有的左肾静脉位于腹主动脉后面或下腔静脉横过主动脉，必须仔细识别防止损伤。
图6-24 术后CT像（南方医院CT室惠赠）
（4）肾动脉下段的主动脉段多有粥样硬化改变，置钳时应松紧适当以免钳夹处主动脉碎裂。
（5）每侧髂总动脉吻合完毕前，先松开近侧阻断钳，排气及血凝块；远侧松钳可了解远端回血情况，如未见回血，需查明原因，如确定阻塞，可做内膜切除或取栓等处理。
（6）胸腹主动脉瘤，可采用经瘤腔内植入球囊导管，控制内脏动脉出血，避免游离内脏动脉引起出血及损伤周围组织。
（舒 畅 方 坤）