手术操作步骤
肾下型腹主动脉瘤的腔内治疗
目前国内常用的腹主动脉覆膜支架系统包括Medtronic公司的Endurant腹主动脉覆膜支架系统、Gore公司的C3腹主动脉覆膜支架系统、Cook公司的Zenith腹主动脉覆膜支架系统，以及先建公司的Ankura腹主动脉覆膜支架系统。术者应该充分了解不同厂家的产品特点，例如支架近端锚定区的固定方式（裸支架、倒钩等）、支架的支撑力、柔顺性、长短腿尺寸、髂支与主体重叠长度等，根据病变的解剖特点和术者对产品的熟悉度，选择不同厂家的支架。EVAR操作要点如下。
1.全麻下，取双侧腹股沟小切口，显露双侧股动脉，Seldinger法穿刺，分别置5F动脉鞘。
2.按术前计划，由计划释放对侧髂支的一侧股动脉，在导丝引导下送入5F黄金标记导管，在T12平面行腹主动脉、髂动脉造影，定位肾动脉及髂内动脉。测量并核对术前CTA测量的相关数据，选择大小适宜的覆膜支架系统，覆膜支架主体直径大于近端瘤径20%。在监视屏上做相应标记，静脉注射肝素100 U/kg。
3.由计划植入主体的一侧股动脉植入超硬导丝后，撤动脉鞘，以穿刺点为中心做股动脉横行切口约1/2周径，沿超硬导丝导入主体输送系统。当支架上缘到达肾动脉开口后，向远端撤主体外鞘，使支架上缘与肾动脉开口下缘重合，释放主体直至短腿打开。支架短腿位于瘤体内，长腿进入髂动脉。
4.经由对侧股总动脉，导丝导管配合，选入支架短腿，交换超硬导丝，经短腿开口送入对侧髂支输送系统。准确定位后，释放该髂支，使其自动张开，与主体短腿连接，连接部分至少要重叠2～3节支架的长度（不同产品要求重叠长度不同），远段固定于髂动脉血管壁上。
5.完全释放主体，使其长腿完全打开，固定于髂动脉。
6.再次做腹主动脉造影，观察肾动脉、髂动脉是否通畅，移植物有无扭曲、移位，近端和远端有无内漏（图6-25）。证实瘤体已被完全隔绝后，退出导丝导管，以5-0 Prolene线横向缝合股动脉切口。逐层缝合切口。
近肾腹主动脉瘤的全腔内治疗
近肾腹主动脉瘤的腔内修复目前较常用的方法是定制开窗支架或者使用烟囱技术。
1.开窗支架操作要点 根据患者的具体解剖位置，在支架主体上与肾动脉或内脏动脉相对应的位置开大小不等的孔。这种定制的开窗支架能够保留到肾动脉或内脏动脉的血流。窗口用不透X线的标记物标记，以便于在术中X线监视下调整主体的方向和位置。对于近肾腹主动脉瘤来说，肾动脉开口的位置通常做成圆形窗口，而肠系膜上动脉和腹腔干动脉的开口位置通常做成扇贝状的缺口。所谓扇贝状缺口就是在支架移植物的近端边缘剪掉部分人工血管材料，缺口的上沿无血管材料环绕。(https://www.daowen.com)
术中在支架移植物主体释放60%后，经由股动脉路径，将导丝导管从支架移植物的窗口中穿出再进入相应的肾动脉或内脏动脉开口，完成经支架移植物窗口对肾动脉和内脏动脉的超选后，沿导丝放置分支动脉支架，分支动脉支架的近心端应保留4 mm左右的长度在主体内，然后使用球囊扩张分支动脉支架的近心端，这样将使分支动脉支架锁定在支架主体并形成密封，从而避免窗口处内漏。针对某些解剖特别困难的病例，可从肱动脉径路来完成肾动脉和内脏动脉的超选。分支支架释放完毕后，再完全打开主体支架，之后常规选腿，连接对侧髂支（图6-26）。
图6-25 腹主动脉覆膜支架植入术（云南省阜外心血管病医院提供）
A.支架植入前造影；B.支架植入后瘤腔隔绝
多项研究表明，开窗支架治疗近肾腹主动脉瘤，围手术期死亡率显著低于开放手术，但中期随访结果表明，因内漏而导致再次手术的病例多于开放组。同时，定制开窗支架的缺点是费用高、等待时间长。因此，许多医生使用烟囱技术作为治疗近肾腹主动脉瘤的另一种方法。
图6-26 开窗支架治疗近肾腹主动脉瘤
A.术前CTA显示，瘤体距离双肾动脉0.5 cm，距离肠系膜上动脉0.8 cm；B.使用开窗支架后，造影及术后CTA显示完全隔绝瘤体，双肾动脉及肠系膜上动脉通畅
2.烟囱技术操作要点 手术中，先将导丝经肱动脉穿刺径路超选进入拟保留的目标动脉（单侧或双侧肾动脉，有时还包括肠系膜上动脉），然后交换超硬导丝，沿超硬导丝将长鞘送入目标动脉近端数厘米，建立目标动脉覆膜支架（烟囱支架）的导入通路。然后导入腹主动脉支架主体，在目标动脉开口平面上方释放后，再释放目标动脉内的覆膜支架，目标动脉覆膜支架的近心端必须高于腹主动脉支架移植物覆膜部分的近端2～3 mm。如果支架移植物释放后存在近端内漏，必须同时对目标动脉覆膜支架和腹主动脉支架移植物进行球囊扩张，以免烟囱支架受压闭塞。术中需要注意避免烟囱支架扭曲（图6-27）。
图6-27 EVAR术中左肾动脉烟囱支架植入