通过病变处
穿过狭窄处
采取病变动脉部分和穿刺点之间最短、最直接的路径可以使术者更易在病变位点控制导丝。导丝一旦接触病变，距离过长会使导丝的控制力减弱，通过导管导引的导丝支持力会改善，而且选择性导管也可改善导丝的定向性。
1.利用导管支持导丝，增加导丝硬度 通过导丝的直导管可给予导丝轴更多的支持力，并且安全接近病变处（图6-44）。保持导丝头端超出导引导管末端数厘米，且导丝用于探测病变。另一种方法就是将软头端的穿刺导丝改为亲水涂层的超滑导丝，其可能在第一次就穿过病变甚至即将闭塞处。
2.利用路图通过病变 路图可以指引穿过动脉狭窄、闭塞段，有助于选择性插管。操作者技术越熟练，对路图的利用越少。路图在以下情况下有用：①选择性导管插管时寻找和标记血管起始部位；②通过重度狭窄的动脉段；③遭遇和穿越闭塞段；④指引无动脉搏动部位的穿刺；⑤在没有反复动脉造影的情况下引导复杂动脉成形的一系列操作；⑥指引血栓取栓术或栓子清除术（图6-45）。
3.使用导管操控导丝 一个5F弯尖导管如 Berenstein或Teg-T导管可能有助于引导导丝到达所需位置（图6-46）。导管随着导丝的不断前进而前进，但导丝穿过病变之前导管不应进入病变。如果导丝不能穿过（通常是一个闭塞），最后的手段就是试图用力将导管穿过病变。否则，没有导丝突出在其前端的导管尖端本身不应接触病变，因为导管太硬，可能使病变破裂。
图6-44 利用导管通过病变
图6-45 利用路图通过病变
A.将动脉造影导管的头端靠近病变处，推入对比剂后不透光的病变区被数字化成像并记录；B.将路图添加至实时荧光透视影像上；C.在路图的指引下使导丝穿过病变区；D.操作者通过对比预先呈现的病变区实时观察导丝位置(https://www.daowen.com)
4.从另一方向接触病变 有时，极为狭窄的部分不能从所选方向穿过，需从相反方向独立穿刺进入（图6-47）。导丝通过后，保持对导丝的控制，直至治疗完成。
图6-46 利用导管操纵导丝
图6-47 从病变另一侧通过
A.逆行无法通过髂动脉狭窄段；B.对侧“翻山”顺行通过病变
通过闭塞处
穿过闭塞病变比穿过狭窄病变更具有挑战性且重复性更小。血管闭塞处的治疗往往较狭窄处更需要顺行逆行双重方式接近病变。当考虑进行血管再通时，需要延迟拍摄来评估闭塞长度及其流出道情况。
对于髂动脉闭塞部分，需要对盆腔进行延迟数字减影血管造影技术（DSA）拍摄。对于股浅动脉闭塞部分，需在重建部位进行DSA扩展拍摄。导丝通过有严重斑块形成的最狭窄部分，通常能够从厚实的血栓内通过。若再次遭遇阻力，且术者确信导丝位于真腔内，可将直形的长导管穿过导丝至其尖端。通过旋转式的推进操作，将导丝尖端钻入闭塞部分。取得进展后，应逐步间断地推进导管。通过导管头端注入对比剂以监测进展情况并排除进入了内膜下。若需要穿过一个短的但困难的血管闭塞段或整个钙化严重的较短病灶（2 cm或者更短），可将直形导管推进到J形头端的基部，使导丝-导管组合共同推进（图6-48）。