治疗方法
腹主动脉和髂动脉闭塞的治疗以手术为主，根据患者的具体情况可采取手术、腔内治疗或两者联合的治疗策略。常用术式有腹主、髂动脉内膜切除，分叉人工血管移植。单侧髂总动脉闭塞一般采用股动脉与对侧股动脉搭桥，高危患者可用股-股动脉搭桥或腋动脉-股动脉搭桥。
主-双股旁路手术
1.腹主动脉显露同前，但没有必要显露肠系膜下动脉以下的动脉，避免解剖主动脉分叉处，以减少术后神经源性功能障碍。腹股沟处切口直接在股总动脉表面做，显露自腹股沟韧带至股总动脉分出股深和股浅动脉处，分别控制股深和股浅动脉。股深静脉的分支横跨股深动脉，切断以利于显露股深动脉，沿腹横筋膜切开横行在股动脉上的腹股沟韧带，为移植物的隧道提供足够空间，该隧道应能容纳一指，以免移制物受压（图6-36，37）。
图6-33 经腹膜外途径显露髂动脉
A.示意图；B.髂血管的毗邻
图6-34 股动脉行程及分支
采取经腹膜外入路时，将腹膜推向右侧直至可见髂腰肌和输尿管，沿右结肠前和输尿管后之间的平面推进，游离左结肠推之向右，留下后面的肾脏和输尿管，显露横跨主动脉的左肾静脉，确定用于吻合的肾下主动脉平面（图6-38）。
亦可采用肾后平面入路至主动脉，沿腹膜游离包裹肾脏的Gerota囊，进行次显露时不会见到输尿管和生殖腺静脉，但要从后面找到左肾动脉。
2.选择合适的分叉人工血管，全身肝素化后在肾动脉以下横行夹闭主动脉并切断。
图6-35 股动脉和股深动脉的显露
A.切口；B.显露
3.主动脉远侧断端以3-0不可吸收缝线做对口深层缝合，清除近侧断端内膜粥样斑块，用3-0不可吸收缝线将人工血管与肾下腹主动脉做端端吻合，完成缝合后，慢慢松钳，检查近端缝合线。
图6-36 经腹膜显露腹主动脉设计
图6-37 经腹膜显露腹主动脉方法
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图6-38 腹膜外入路显露腹主动脉
4.沿髂动脉走行方向，用手指做钝性分离（图6-39），建立自主动脉至股动脉的隧道，将输尿管向前方提起，自主动脉至腹股沟沿通道全长。食指触及下方髂动脉，将长弯钳自腹股沟探入，在隧道内触及食指，沿髂动脉走行方向引导至主动脉平面。用动脉钳夹住移植血管右支，轻柔地拉向腹股沟，要保证人工血管不在输尿管前面通过，否则会使输尿管在后面坚硬的髂动脉和前面搏动的人工血管之间受压。
5.阻断股总、股浅、股深动脉，纵行切开股总动脉，如有明显钙化或溃疡型粥样斑块，必须行股动脉内膜剥除术，如发现股浅或股深动脉开口有狭窄，则动脉切口需延长到1或2支有流出腔的血管。
6.采用4-0或5-0缝线做股动脉与人工血管的端侧吻合，短暂放松右股深、浅动脉钳，使返流血液充盈血管，排出其中气体（图6-40～42）。人工血管右支充满血液后阻断，松开主动脉钳，让高压力的血流自开放的左支冲出，排出聚集在近端动脉钳处的碎屑或血栓，此前应通知麻醉师保证适量输液，避免发生“去钳性低血压”。
图6-39 钝性分离髂动脉
图6-40 人工血管穿经隧道
图6-41 剪开股动脉
图6-42 股动脉与人工血管端侧吻合
7.将带橡皮套的动脉钳置于人工血管左支，重新阻断右股深、股浅动脉，松主动脉钳，让血流进入移植血管右支，转而逆行经股总动脉，向上进入髂外动脉，这种引导最初血流逆行的方式可防止血栓物质进入右下肢造成栓塞，几秒钟后去除股浅和股深动脉钳，恢复右下肢血流，此时要监测血压防止发生“去钳性低血压”。
排出左支血液，完成左侧人工血管与左股动脉端侧吻合，松钳建立左下肢血流。
主动脉-股动脉旁路端侧近端吻合术
有些双侧髂外动脉阻塞的病例，因病变妨碍了从股动脉经髂外动脉的逆行血流对骨盆的灌注，故只适合做端侧主动脉近端吻合，使血液顺行通过主动脉远端，以确保获得髂内动脉血供（图6-43）。
图6-43 主动脉-股动脉旁路端侧近端吻合术
（张小明 朱 凡）