下肢动脉硬化闭塞
下肢动脉硬化闭塞已成为引起患者肢体坏疽的主要疾病之一。主要临床表现有间歇性跛行、静息痛、组织坏疽、缺血性神经病变、肌肉萎缩和关节僵硬。外科治疗的主要目的是重建下肢的血液循环。旁路转流术的成败除手术技术本身的因素外，关键在于对转流段血管流入道和流出道的选择，就两者而言，流出道的选择更重要。对于主髂动脉旁路可以使用人工血管，而腹股沟以下动脉旁路术中，自体大隐静脉的通畅率明显优于人工血管。本节主要阐述腹股沟以下动脉的旁路手术。
股-腘动脉旁路流转术
患者取仰卧位，手术患肢大腿部外旋，膝关节屈曲30°～60°。
1.股动脉的显露 沿股动脉搏动处做一纵切口，跨腹股沟。切开皮肤、皮下组织。深层皮下脂肪组织最好分次结扎，预防淋巴漏的发生。牵开切口扪及股动脉，切开其前方的深筋膜，可见股总动脉，剪开动脉鞘，游离股动脉，并绕以阻断带，提起动脉利于游离股浅、深动脉，分别放阻断带，结扎旋髂静脉或小静脉。游离股深动脉的分支并放一阻断带（图7-8）。
2.腘动脉的显露 根据动脉造影所显示的动脉闭塞部位，选择膝关节上或下的手术切口。膝关节上切口与股骨内髁和缝匠肌平行，向上长10～15 cm。切开深筋膜，牵开股内侧肌和缝匠肌，显露血管神经鞘。游离腘动脉、腘筋膜和隐神经，小心保护膝关节周围的侧支。游离腘动脉后，用手触摸判断动脉管壁是否柔软、管腔是否通畅，确认是否可以作为旁路转流术的流出道。若膝关节以上的腘动脉不适合作为转流的流出道，则可以行膝关节以下的旁路转流术。做膝关节以下的小腿内侧切口，显露腘动脉及其3分叉部。切口从股骨内踝后一指宽处，与胫骨的内缘平行，向远侧延长10 cm左右。注意避免损伤邻近的大隐静脉。切开小腿筋膜，显露半腱肌、股薄肌和半腱肌的肌腱。牵开腓肠肌的内侧缘，将腘筋膜轻轻拉开就可以找到腘动脉（图7-9）。顺序解剖腘动脉及其3分叉部。必要时向下延长切口，游离胫后动脉的近侧段。
3.旁路血管转流术 可选用有足够长度和管径的自体大隐静脉或管径为6～8 mm的人造血管。吻合血管前，先在股内收肌筋膜前和缝匠肌下方钝性分离软组织做成隧道，也可以用隧道器完成。分离好隧道，检查伤口无出血以后，行血管吻合。先做腘动脉吻合。然后将移植物穿过预先建立的隧道，引入腹股沟切口，再与股动脉做吻合。开放血流，检查移植物和流出道的通畅情况。
图7-8 显露股总、股浅、股深动脉
图7-9 膝关节以下腘动脉显露
股-胫（腓）动脉旁路转流术
动脉闭塞在膝关节水平以下时选用此术，胫前、胫后和腓动脉3支中至少有2支是通畅的。移植物以大隐静脉为佳。
1.腘动脉远端3分支的显露
（1）切口在胫骨髁下方沿胫骨内后缘1.5 cm，长6.0～8.0 cm。注意不要损伤大隐静脉，其常在切口之前缘。切开皮肤、皮下组织，在胫骨后缘切开深筋膜。
（2）切开深筋膜后，将腓肠肌与其深面的比目鱼肌分开，在胫骨缘切开比目鱼肌并牵开切口，常可见深部的腘动、静脉鞘，一般切开鞘筋膜5.0 cm便可以显露血管神经束。
（3）动脉及其分支在腘静脉及其交通支之后。切开腘动脉主干的鞘膜，游离其一段并放一阻断带。提起腘动脉并向远端游离，第一个分支胫前动脉向前进入骨间膜，在其起始部游离并放一阻断带。胫前动脉起始部之远端为胫腓动脉干，其前方有交通静脉，予以结扎切断。切断2～3支交通静脉后，胫腓干和胫后、腓动脉即可以显露。一般来说，腓动脉常位于胫后动脉的后外侧。两条动脉游离后均放一阻断带。吻合口选择的部位应根据手术中动脉情况和动脉造影确定。如果腘动脉通畅，应尽可能选择腘动脉。如果移植物长度不够或其受压，可以切断股薄肌和半腱肌。吻合口也可以选择在胫腓干（图7-9）。
（4）如用颠倒的大隐静脉移植，可以做单一切口或多个切口切取大隐静脉。在股上部和膝下打一隧道，在股、腘动脉前方插入一隧道扩张器。将颠倒的大隐静脉通入隧道，与胫、股动脉吻合（图7-10）。
原位大隐静脉移植术
大隐静脉的显露有两种方式。
1.切口 沿大隐静脉做多个切口，其间有皮肤桥相连（图7-11）。此切口能显露大隐静脉前壁并结扎其分支，大隐静脉后壁不动，以保持静脉血供，在直视下用瓣膜切开器破坏大隐静脉瓣膜而对静脉内膜损伤较小。在切口近段切开深筋膜，解剖出股动脉。在膝下胫骨内侧切口显露腘动脉下端及其分支，切开皮下时要注意保护大隐静脉干勿受损伤。
2.显露整个大隐静脉主干 由腹股沟部开始，向下沿大隐静脉行径切开皮肤、皮下组织，剪开静脉鞘，显露整条大隐静脉（图7-12），用不可吸收缝线结扎其分支，大腿上1/3有一粗的分支，暂不结扎，直至大隐静脉远端显露并确定受血血管后再结扎。
大隐静脉显露后全身肝素化，在股静脉入口夹闭，切下大隐静脉。缝合股静脉。于大隐静脉后壁纵向切开剪去两角，并剪去其近切口处的一对静脉瓣膜。大隐静脉与股动脉两定点吻合（图7-13）。
图7-10 倒置大隐静脉股-胫动脉旁路术(https://www.daowen.com)
图7-11 沿大隐静脉做多个切口
图7-12 显露整条大隐静脉主干
图7-13 大隐静脉近端与股动脉端侧吻合
近端吻合完成后，在大隐静脉远端适当部位切断，远端结扎，近断端轻轻放入一静脉瓣膜切开器，破坏大隐静脉的瓣膜（图7-14）。缝合股动脉与大隐静脉。吻合完成后恢复血流，检查静脉有无扭曲及静脉搏动情况。有条件的，术中静脉造影，了解吻合口的通畅性及有无遗漏未结扎的大隐静脉分支。
股-股动脉旁路移植术
该术式属于解剖外旁路手术，用于处理腔内无法开通的长段髂-股动脉闭塞或不适合开腹行主-股旁路的患者，目前较少使用。
供侧切口稍高于患侧，供侧吻合口应建在较高的部位，然后做耻骨上皮下隧道，将人工血管拉至对侧的腹股沟切口，剪成45°斜口与股浅、股深动脉交界处的股动脉做端侧吻合（图7-15）。
腋-股动脉旁路术
同样是较少使用的解剖外旁路术，用于切除感染的主动脉移植血管前后，需行下肢血管重建者。近端流入道实际上是锁骨下动脉，远端与感染区以外的股动脉吻合（图7-16）。
图7-14 瓣膜切开器破坏瓣膜
在锁骨中点下方做一横切口。切开深筋膜，顺胸大肌纤维分开胸大肌，显露胸锁筋膜。以腋动脉搏动做引导解剖该动脉。亦可直接切断部分胸小肌或自胸小肌喙突缘切断胸小肌。切开喙锁筋膜，在脂肪组织内显露腋动静脉，动脉在静脉上方，向下拉开腋静脉，解剖腋动脉，将腋动脉尽量向锁骨下动脉游离，吻合口也尽量靠近锁骨下动脉，此处上肢活动时牵拉较小。注意勿损伤动脉前方的胸神经和腋静脉支。动脉尽可能向内侧解剖游离，外侧游离必要时可切断胸肩峰动脉，以便有足够的长度进行阻断吻合。动脉切口尽量靠近胸廓出口，取血流动力学上的良好角度，保证上肢动脉活动时动脉和移植血管之间不发生扭转和歪斜。
图7-15 股-股动脉人工血管旁路术
图7-16 腋-股动脉旁路术
将人工血管吻合端修成45°斜面，腋动脉下壁椭圆形开窗，两血管连续缝合后前壁。注意腋动脉壁较其他动脉壁脆弱，操作时应轻柔防止撕裂。吻合完成后恢复腋动脉血流。
通过腹股沟部的纵切口暴露股总、股深、股浅动脉，确定吻合口的部位后做皮下隧道。
在腋前线和腋中线之间第6肋做隧道上部的第1个切口，长3～5 cm，钝性分离，与锁骨下切口通过胸大、小肌之间或胸小肌与胸壁之间沟通，用长钳或分离器分离皮下隧道并与腹股沟部的切口上方的隧道沟通。隧道应可以容2指，以防止压迫移植血管。
将移植血管剪成60°斜面，与股总动脉行端侧吻合。若腹股沟处的股动脉不宜进行吻合，可以在大腿之中下1/3处切口解剖出股浅动脉做吻合或大腿远侧切口与动脉吻合。在髂前上棘凿一槽，便于移植血管通过。