下肢深静脉血栓及血栓后综合征的手术及腔内治疗
深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT），是指血液在深静脉内的异常凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍。其后果主要是肺栓塞和DVT后综合征，严重者可致死。DVT的治疗包括以下两个方面：①一般治疗，包括卧床休息、抬高患肢及抗凝、溶栓治疗；②手术治疗，包括开放取栓手术和腔内手术两大类。本章将对DVT的手术治疗进行重点阐述。
取栓手术
适用于股青肿及DVT急性期的中心型或混合型血栓。手术取出血栓后，可以快速降低深静脉内压力，缓解下肢水肿和淤血状态；且能避免血栓演进过程中其对深静脉瓣膜的破坏，有利于减少深静脉血栓后综合征的形成。取栓方法包括2种。
1.经腹膜后途径 适用于血栓位于髂-股静脉段者。取大麦氏切口，游离并控制髂外静脉后，纵行切开髂外静脉，向远心端植入Fogarty 取栓导管，膨起球囊取栓，若回血不满意，可采用由远侧向近侧挤压的方法将血栓挤出。近心端插入5F取栓导管取栓，直至回血满意。若取栓导管不能进入下腔静脉，则应考虑有Cockett综合征可能，可予以探查并做相应处理。取尽血栓后以5-0 Prolone线缝合髂静脉切口。
2.经股静脉途径 于股部做切口，游离股静脉并过带控制，同样以球囊导管分别向远端和近端取栓，若远端取栓不满意，可采用由远侧向近侧挤压的方法将血栓挤出（图7-39）。 取栓手术前可先放置下腔静脉滤器或于术中通过右下肢大隐静脉分支插入第一根Fogarty导管至下腔静脉，鼓张气囊以预防取栓时血栓脱落导致致命性肺梗死的发生。
腔内治疗
1.经导管接触溶栓术（CDT） 经导管接触溶栓术是指将溶栓导管植入血栓中或血栓阻塞部位以远，经溶栓导管连续泵入溶栓药物以达到溶解血栓、恢复血流的目的（图7-40）。
其适应证为急性期内的中心型和混合型血栓。其禁忌证为：①体内有活动性出血；②严重外伤；③合并脑血管疾病；④合并妊娠；⑤出血体质者。
手术方法：穿刺靶血管并造影，观察血栓的部位和范围，导入导丝导管，使导丝贯通血栓阻塞部位后，交换为溶栓导管进行溶栓。溶栓过程中，根据患者情况每12～24 h进行造影，了解血栓溶解情况，并调整溶栓导管位置。一般溶栓治疗疗程为5～7天，若出现以下情况需提前停止溶栓：①血栓已基本溶解或完全溶解；②出现出血并发症；③连续溶栓24～48小时，血栓仍无溶解。
根据血栓的部位，用于穿刺置管的静脉入路主要有以下几条。
（1）经颈内静脉或肘前静脉置管：适用于双下肢髂-股静脉血栓及下腔静脉受累者，颈内静脉及肘前静脉在超声引导下穿刺较容易，插管较易通过阻塞的髂总静脉到达髂股静脉，置管期间不影响患者下床活动。缺点是通路较长、置管途中可能被瓣膜阻挡。若患者下腔静脉已植入滤器，插管穿过滤器可能导致滤器移位。
图7-39 经股静脉途经切开取栓示意图
图7-40 经导管直接溶栓示意图
（2）经股静脉入路：经健侧股静脉穿刺插管适用于髂总静脉阻塞和髂外静脉上段阻塞患者，缺点是若存在患侧髂静脉重度狭窄，闭塞时可能出现导管难以通过病变段的情况，且经健侧股静脉插管属于逆行置管，由于深静脉瓣膜的存在和血栓形成，有时插管难度较大。甚至可能出现翻山鞘反弹鞭击滤器，导致滤器移位可能；也不便于后续行PTA及血栓抽吸术。逆行插管容易损伤静脉瓣，造成医源性瓣膜功能不全。
（3）经患侧腘静脉入路：适用于大多数髂-股静脉DVT患者。因其为顺行插管，故导管到位容易。缺点为腘静脉穿刺患者可能因高龄、体弱、骨折情况不能俯卧。腘静脉穿刺技术不复杂，国外文献推荐在多普勒超声实时引导下进行穿刺，因其保护患肢静脉瓣膜，促进侧支开放，降低静脉压，为目前CDT最常用的置管途经。
（4）经患侧大隐静脉入路：适用于治疗急性期髂-股静脉血栓形成，该法穿刺插管成功率高，置管溶栓期间患者可下床活动。缺点是有引发浅静脉炎的可能，当患者肢体肿胀或患肢皮肤色素沉着明显时，直接穿刺大隐静脉难度较大，此时可经足背浅静脉注入造影剂，在路图引导下穿刺。
（5）胫后静脉入路：如血栓范围累及腘静脉，可在超声引导下选取胫后静脉穿刺，进行插管溶栓。
（6）足背静脉入路可治疗小腿肌间静脉血栓，适用于周围型血栓、混合型血栓。
（7）经小隐静脉入路：经外踝直接穿刺或切开小隐静脉，通过小隐静脉主干进入深静脉溶栓，也是目前常用的入路。
（8）经健侧动脉插管溶栓：适用于周围型DVT及下肢高度肿胀无法静脉穿刺的患者；血栓范围较广，无法经同侧深静脉途径行顺行性溶栓及其他介入治疗者。
溶栓药物目前临床最常用的为尿激酶，指南推荐剂量为60～120万U/d。(https://www.daowen.com)
给药方式：①脉冲式灌注，通过间歇强有力地推注溶栓药物，使血栓碎裂，尽可能增加药物与血栓的接触面，也是目前推广的溶栓用药方式，溶栓需彻底，尽可能地持续使所有微小血栓溶解，否则残存血栓易继发新的血栓；②连续性给药；③间断冲击给药，有研究表明，冲击给药的方式明显优于连续性给药，同时可减少PTS的发生。且两者的不良反应相对比差异并无统计学意义。近年来，研究者发现在不增加溶栓药物的前提下，增加灌注液体积有助于促进血栓的溶解，其原理或许是增加了药物与血栓的接触面，从而维持更长的时间。
2.机械性血栓清除术 目前常用的有Acolysis超声血栓消融术、Amplatz血栓消融术、Oasis血栓消融术和Rotarex Catheter血栓消融术。
（1）Acolysis超声血栓消融术：这里的超声血栓消融是指在由小切口进入血管通路的前提下，借助超声波的高频震动达到松解和消融已成形血栓的目的。具体的操作可概括为：①对于临床上有意义的患者，可预防性先植入下腔静脉滤器再行手术；②术中先在患侧股部小切口游离股静脉，后植入有相应功能的导管，一边溶栓一边造影，确认血管的通畅情况。
（2）Amplatz血栓消融术：此方法的主角是一种称为血栓切割器的导管（Amp latz Thrombectory Device），长约120 cm，材质为聚亚胺酯。原理是利用导管内高速旋转的叶轮粉碎并吸除腔内的血栓。
同Acolysis超声血栓消融术一样，此法也强调术前必要时可植入下腔静脉滤器。术中首先自足背静脉造影，确定腘静脉的位置后，通过小切口入路游离腘静脉，植入ATD导管溶栓。主要采用来回拉动的方法，速度为10 cm/min，每50～60 s停顿10 s，反复3次后，造影观察效果。若血管狭窄，可适当通过球囊扩张术得到解决。部分专家认为，ATD导管溶栓法同Acolysis超声溶栓法一样，均可通过建立临时动静脉瘘的方法解决进入导管的非功能部位进行血栓清除的问题。但尚缺乏进一步临床数据完善此研究。
（3）Oasis吸栓消融术：U形的循环通路设计应该算是这种导管的特点之一，它由引入导丝、冲洗管和回吸管3部分构成。其间水在循环里的流动通路为：来自冲洗管的肝素生理盐水先进入血管与血栓接触，同时由回吸管的吸力将血栓与肝素生理盐水及其间充斥的高压生理盐水一并带回。关于此种导管的临床应用疗效，还欠缺足够的研究和报道来阐述。
（4）Rotarex Catheter（Straub）：又叫经皮新鲜和机化血栓切除装置，头部由内外两个嵌套的金属环组成，内环中心是引导导丝，通过外环与内环之间区域的螺旋导丝产生40 000 rpm的高速转动，造成内外的梯度压力差，将血栓以负压吸引的方式抽吸至体外的引流袋中。
机械性血栓消除术在术后易造成以下几点并发症：①内膜损伤；②肺栓塞，有研究表明，在机械性血管清除术的作用下形成的血栓碎块多不能被下腔静脉滤网所拦截，但发生的肺栓塞大多为非致死性的；③溶血，部分患者会发生一过性血红蛋白尿，但多在其后的24～36小时内恢复；④血管穿通，常见于ATD法，要求术中利用造影监测血管的情况，若已发现损伤，切勿使用球囊扩张；⑤血栓复发，术后常规抗凝治疗可降低该风险。
3.静脉腔内血管成形术 静脉腔内血管成形术包括球囊扩张和支架植入术。对于陈旧性局限性髂股静脉血栓后遗症患者或Cockett综合征且流入道良好的患者可考虑行静脉腔内血管成形术（图7-41）。由于静脉管壁薄、弹性差、受压易变形，因此必须对受累的髂总静脉和髂外静脉给予全程支架覆盖，且支架近心端需进入下腔静脉1～2 cm（图7-42）。
4.下腔静脉滤器植入术 下肢深静脉血栓最严重的致死性并发症为肺栓塞，有文献报道，大多数患者虽然没有症状，但肺部高分辨CT示25%～51%的患者有肺栓塞存在。关于肺栓塞的预防，临床上将其分为主动预防和被动预防。前者是指预防血栓的形成，后者是针对已形成的血栓，甚至是有可能导致肺栓塞的血栓进行脱落拦截，毫无疑问，下腔静脉滤器的发明，在深静脉血栓形成后预防肺栓塞发生这方面留下了浓墨重彩的一笔。
手术方法：术前B超明确血栓位置及范围，经健侧股静脉穿刺插管，造影观察健侧深静脉及下腔静脉情况，以及肾静脉的位置，再将滤器经专用装置植入肾静脉开口平面以下、髂总静脉以上的下腔静脉段，一般定位于第3腰椎平面下缘。若下腔静脉造影发现下腔静脉内有血栓，可选择右侧颈内静脉穿刺插管，于下腔静脉血栓上方植入下腔静脉滤器，禁止将滤器植入血栓中。植入完毕后，行造影确定滤器位置。操作完毕后，术后穿刺点常规压迫10 min左右（图7-43）。
图7-41 Cockett综合征示意图
图7-42 静脉支架植入术后
图7-43 下腔静脉滤器植入示意图
相关研究调查表明，下腔静脉滤器的应用使血栓脱落造成肺栓塞的概率由60%～70%下降到0.9%～5%，操作前须确认患者的凝血功能并选择大小合适的滤器。但这并非代表所有的下肢深静脉血栓形成患者都有施行这项操作的必要。滤器植入的主要适应证为：①DVT有抗凝禁忌或抗凝治疗有严重出血并发症；②在正规抗凝治疗基础上仍发生肺栓塞；③准备对血栓进行积极处理，如行外科血栓清除术或介入治疗（机械性血栓清除、支架植入、导管溶栓）；④广泛大面积髂股静脉血栓形成；⑤慢性深静脉血栓急性发作证实有新鲜血栓。ACCP抗栓指南中也提到，绝大多数肺栓塞（由下肢深静脉血栓形成所致）患者，出现致死性肺栓塞的概率仅为0.1%，故并非所有的DVT患者都有放置下腔静脉滤器的指征。
深静脉血栓后综合征（post-thrombotic syndrome，PTS）是继发于DVT后深静脉瓣膜功能受损所导致的慢性静脉功能不全，也是深静脉血栓形成后最常见的并发症。有数据表明，大概50%的急性DVT患者2年内可发生PTS，5%～10%的患者可发生严重的PTS，如静脉性溃疡，严重影响DVT患者的远期生活质量。
本病在治疗方面，亦同所有的疾病一样，分为非手术治疗和手术治疗，前者主要分为压力治疗及药物治疗。压力治疗同间断抬高患肢一同属于PTS的基础治疗。除了传统穿着弹力袜，近年来，便携式下肢静脉回流辅助装置（VenoWave）开始进入人们的视线，并顺利通过FDA的认证，同医疗弹力袜一起，成为减轻PTS症状的重要措施。而在药物研究方面，一项涵盖了迈之灵（有效成分为马栗树种子提取物）、医疗弹力袜、安慰剂等其他措施的荟萃研究表明，迈之灵能有效缓解因PTS所致的静脉功能不全症状，如肢体肿胀、疼痛等，同时不良反应也相对轻微。所以临床上经常将其作为基础治疗方式之一。
对于手术治疗，首先适用于PTS中重度患者。传统的方法有大隐静脉交叉转流术、原位大隐静脉-腘静脉转流术、直视深静脉瓣膜缝缩术、下肢深静脉戴戒术、静脉瓣膜移植术等，其目的都在于改善静脉回流障碍、重建深静脉瓣膜以纠正血液倒流。部分浅表性溃疡患者可通过大隐静脉高位结扎、小腿浅静脉剥脱和交通支结扎术等缓解症状。目前PTS的腔内手术治疗也成为国内外学者的研究热点，手术方式主要是球囊扩张和支架植入术，多针对髂-股静脉闭塞且流入道良好的患者，但其远期疗效仍需观察。
（邱 剑 杨梓琪）