护理问题及措施
（一）神经系统损害
【常用护理诊断/问题】
1.舒适度改变：类神经症状，与中毒导致的植物神经功能紊乱有关。
2.意识障碍：与脑组织受损有关。
3.感知觉紊乱：与脑、脊髓病变及周围神经受损有关。
4.躯体活动障碍：与脑组织病变及神经肌肉受损、肢体瘫痪或协调能力异常有关。
5.语言沟通障碍：与大脑语言中枢病变或发音器官的神经肌肉受损有关。
6.有受伤的危险：与意识障碍、肢体功能障碍、感觉障碍有关。
【护理目标】
1.类神经症状缓解或消失。
2.意识障碍无加重、意识障碍程度减轻或意识清楚。
3.能适应感觉障碍的状态，感觉障碍减轻或逐渐消失。
4.能够适应进食、穿衣、沐浴或卫生自理缺陷的状态。
5.病人和家属对沟通障碍表示理解，病人能采取有效的沟通方式表达自己的需要。
6.生活需要得到满足，不发生烫伤、冻伤、跌倒、压疮等并发症。
【护理措施】
1.舒适度改变：类神经症状
（1）慢性轻度中毒早期多有类神经症，如头痛、头晕、乏力、失眠、健忘等，采用疼痛评估量表评估疼痛的部位、性质及程度，发作的时间、频率，持续时间，根据评估的分值采用非药物性和药物性止痛方法。
（2）改善环境，保持精神舒畅，减少精神刺激、紧张、过劳，忌饮浓茶、咖啡等。培养合理健康的饮食习惯，平衡营养膳食。适量活动，保证足够的睡眠。
2.意识障碍
（1）评估意识障碍的类型，采用Glasgow昏迷评定量表准确评估意识障碍的程度，以判断疾病的预后。
（2）卧气垫床，保持床单整洁、干燥，减少对皮肤的机械性刺激，定时给予翻身、拍背，按摩骨突受压处，预防压疮；做好大小便的护理，保持外阴部皮肤清洁，预防尿路感染；注意口腔卫生，不能经口进食者应每天口腔护理2～3次，防止口腔感染；谵妄、躁动者加床栏，必要时作适当的约束，防止坠床和自伤、伤人；慎用热水袋，防止烫伤。
（3）遵医嘱鼻饲流质饮食，进食高维生素、高热量食物，补充足够的水分。
（4）平卧头侧位或侧卧位，及时清除口鼻分泌物，保持呼吸道通畅。
（5）严密监测并记录生命体征及意识、瞳孔等变化，有病情变化及时通知医生处理。
3.感知觉紊乱
（1）保持床单整洁、干燥、无渣屑，防止感觉障碍的身体部位受压或机械性刺激；避免高温或过冷刺激，慎用热水袋或冰袋，防止烫伤或冻伤。
（2）根据病人的病情进行感觉训练。
4.躯体活动障碍
（1）可根据Barthel指数评分确定病人的日常生活活动能力，并根据自理程度给予相应的协助。鼓励和帮助病人摄取充足的水分和均衡的饮食，养成定时排便的习惯，保持大便通畅。提供特殊的餐具、牙刷、衣服等，方便和协助病人洗漱、进食、如厕和穿脱衣服等，增进舒适感，满足病人基本生活需要。
（2）根据病人的病情进行运动训练。运动训练应考虑病人的年龄、性别、体能、疾病性质及程度，选择合适的运动方式、持续时间、运动频度和进展速度。
（3）对病人进行压疮、跌倒、深静脉血栓等风险因素评估，对于高风险病人积极实施各项防范措施，如放置警示牌、提供适当的医疗设施（气垫床、扶手、床档等）、给予病人预防措施的健康教育。
（4）给病人提供有关疾病、治疗及预后的充足信心；关心、尊重病人，多与病人交谈，鼓励病人表达自己的感受，指导克服焦虑、悲观等消极情绪；鼓励病人克服困难，增强自我照顾能力，树立战胜疾病的信心，促进身体康复。
5.语言沟通障碍
（1）沟通方法指导 鼓励病人采取任何方式向医护人员或家属表达自己的需要，如借助符号、描画、图片、表情、手势、交流板等；向病人应尽量提出一些简单的问题，让病人回答“是”“否”或点头、摇头等；与病人沟通时说话速度要慢，给予病人足够的时间作出反应，保证有效的双向沟通。
（2）语言康复训练 与病人制定个体化的全面康复计划，遵循由易到难的原则。训练方法包括肌群运动训练、发音训练、复述训练、命名训练等。
6.有受伤的危险
（1）生活护理 做好压疮、跌倒、深静脉血栓等护理风险评估，根据Barthel指数评分确定病人的日常生活活动能力，并根据自理程度给予相应的协助。
（2）安全护理 感觉障碍的病人避免高温或过冷刺激，慎用热水袋或冰袋，防止烫伤或冻伤。运动障碍的病人重点要防止跌倒，确保安全，床铺高度适中，有保护性床档；呼叫器和常用物品应置于病人伸手可及处；运动场所要宽敞、明亮，无障碍物阻挡；走廊、厕所要装扶手，以方便病人起坐、扶行；地面要保持平整、干燥、防湿、防滑；做好病人的安全教育，如穿防滑软橡胶底鞋、穿棉布衣服、衣着应宽松、采用“起床三步曲”等；上肢肌力下降的病人不要自行打开水或用热水瓶倒水，防止烫伤。
【护理目标】
1.类神经症状减轻，病人精神状态良好。
2.意识障碍程度减轻或意识清楚。
3.感觉障碍减轻，舒适感增强。
4.能适应运动障碍的状态，能配合和坚持感觉与运动训练，日常生活活动能力逐渐增强或恢复正常。
5.能采取有效方式，表达自己的基本需要和情感。
6.未发生烫伤、冻伤、跌倒、压疮等并发症。
（二）呼吸系统损害
【常用护理诊断/问题】
1.清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物过多、痰液黏稠滞留呼吸道有关。
2.体温过高：与肺部感染有关。
3.气体交换受损：与呼吸道痉挛、呼吸面积减少、换气功能障碍有关。
4.潜在并发症：重要器官缺氧性损伤。
【护理目标】
1.病人痰液变稀，能掌握有效方法促进排痰。
2.体温下降，舒适度增加。
3.自述呼吸困难程度减轻。
4.不发生重要器官的缺氧性损伤。
【护理措施】
1.清理呼吸道无效
（1）病情观察 密切观察咳嗽、咳痰情况，详细记录痰液的颜色、量、性质和实验室检查结果。
（2）环境与休息 为病人提供安静、舒适的环境，病室经常通风，保持空气清新，维持合适的温度和湿度，以充分发挥呼吸道的自然防御功能；病人保持舒适体位，采取坐位或半坐位有助于改善呼吸和咳嗽排痰。
（3）给予足够热量的饮食，适当增加蛋白质和维生素，尤其是维生素C及维生素E的摄入，避免油腻、辛辣、刺激的食物；如病人无心、肾功能障碍，应给予充足的水分，使每天饮水量达到1.5～2 L，有利于呼吸道黏膜的湿润，使痰液稀释以促进排痰。
（4）采取胸部物理措施促进痰液排出，包括有效咳嗽、气道湿化、胸部叩击、体位引流、震动排痰、机械吸痰等。
（5）用药护理 遵医嘱给予抗生素、止咳及祛痰药物，注意观察药物的疗效和不良反应。
2.体温过高
（1）病情观察 监测并记录生命体征，观察体温的热型特点和发热的程度。
（2）降温护理 采用温水擦浴、冰袋、冰帽等物理降温措施，以逐渐降温为宜，防止虚脱。病人大汗时，及时协助擦拭和更换衣服，避免受凉，可遵医嘱使用退烧药。遵医嘱静脉补液，补充因发热而丢失较多的水分和盐，加快毒素排出和热量散发。心脏病患者或老年人应注意补液速度，避免过快导致急性肺水肿。
（3）口腔护理 鼓励病人经常漱口，防止继发感染。
（4）高热病人卧床休息，病室内保持适宜的温度和湿度；提供足够热量、蛋白质和含维生素的流质或半流质食物，鼓励病人多饮水；遵医嘱使用抗生素时，注意观察疗效和药物的不良反应，一旦出现，立即告知医生及时处理。
3.气体交换受损
（1）病情观察 判断呼吸困难的类型及严重程度。监测血氧饱和度的变化。
（2）环境与休息 保持室内环境安静、整洁，温湿度适宜。哮喘病人的室内避免湿度过高及存在过敏原，如尘螨、刺激性气体、花粉等。病情严重者，卧床休息。
（3）保持呼吸道通畅 协助病人清除呼吸道分泌物，指导病人正确使用支气管扩张剂以缓解支气管痉挛造成的呼吸困难，必要时建立人工气道。
（4）氧疗和机械通气的护理 根据呼吸困难类型、严重程度不同，进行合理氧疗或机械通气，以缓解呼吸困难症状，密切观察氧疗的效果及不良反应。
（5）用药护理 遵医嘱正确应用支气管扩张剂、呼吸兴奋剂等，并观察药物的疗效和不良反应。
4.潜在并发症：重要器官缺氧性损伤
（1）体位、休息与活动 帮助病人取舒适且有利于改善呼吸状态的体位，一般呼吸衰竭的病人取半卧位或坐位，趴伏在床桌上，借此增加辅助呼吸肌的效能，促进肺膨胀。为减少体力消耗，降低氧耗量，病人需卧床休息，并尽量减少自理活动和不必要的动作。
（2）氧疗能提高肺泡内氧分压，使PaO2和SaO2升高，从而减轻组织损伤，恢复脏器功能。因此，氧疗是低氧血症病人的重要处理措施，应根据其基础疾病、呼吸衰竭的类型和缺氧的严重程度，选择适当的给氧方法和吸入氧分数，注意观察氧疗效果。
（3）用药护理 按医嘱及时准确给药，并观察疗效及不良反应。病人使用呼吸兴奋剂时，应保持呼吸道通畅，适当提高吸入氧分数；静脉点滴时速度不宜过快，注意观察呼吸频率、节律、神志变化以及动脉血气的变化，以便调节剂量。如出现恶心、呕吐、烦躁、面色潮红、皮肤瘙痒等现象，需减慢滴速。若经4～12小时未见疗效，或出现肌肉抽搐等严重不良反应时，应及时通知医生。
（4）病人因呼吸困难、预感病情危重、可能危及生命等，常会产生紧张、焦虑情绪。应多了解和关心病人的心理状况，特别是对建立人工气道和使用机械通气的病人，应经常巡视，让病人说出或写出引起和加剧焦虑的因素，指导病人应用放松、分散注意力和引导性想象方法，以缓解紧张和焦虑情绪。
（5）病情监测 包括呼吸状况、缺氧及CO2潴留情况、循环状况、意识状况及神经精神症状等。
【护理评价】
1.病人自述痰易咳出，能正确进行有效咳嗽、排痰。
2.体温恢复正常。
3.病人无发绀，呼吸频率、深度趋于正常或呼吸平稳。
4.未发生重要器官的缺氧性损伤。
（三）血液系统损害
【常用护理诊断/问题】
1.有受伤的危险：出血与血小板减少、血管壁异常有关。
2.体温过高：与感染、肿瘤细胞释放内源性致热因子有关。
3.活动无耐力：与贫血导致机体组织缺氧有关。
4.有感染的危险：与粒细胞减少有关。
5.潜在并发症：急性肾衰竭。
【护理目标】
1.病人不发生出血或出血能被及时发现，并得到有效的处理。
2.体温得到有效控制，逐渐降至正常范围。
3.病人的缺氧症状得以减轻或消失，活动耐力恢复正常。
4.能说出预防感染的重要性，积极配合，减少或避免感染的发生。
5.积极实施各项措施，不发生急性肾衰竭。
【护理措施】
1.有受伤的危险：出血
（1）病情观察 注意观察病人出血的发生部位、主要表现形式、发展或消退情况；及时发现新的出血部位、重症出血及其先兆，并应结合病人的基础疾病及相关实验室或其他辅助检查结果，作出正确的临床判断，以利于及时护理与抢救配合。此外，高热、失眠、情绪波动等均可增加病人出血甚至颅内出血的危险。
（2）一般护理 为了避免增加出血的危险或加重出血，应做好病人的休息与饮食指导。鼓励病人进食高蛋白、高维生素、易消化的软食或半流质食物，禁食过硬、粗糙的食物。保持排便通畅。
（3）采取有效措施积极预防身体各部位出血，如皮肤、鼻腔、口腔、牙龈、内脏、眼底及颅内出血等。
2.体温过高
（1）卧床休息，采取舒适的体位，减少机体的消耗，必要时吸氧；病室经常通风换气，保持适宜的温度和湿度；病人宜穿透气、棉质衣服。
（2）高热病人给予物理降温，如冰敷；有出血倾向者禁用酒精或温水擦浴，以防局部血管扩张而进一步加重出血；必要时，遵医嘱给予药物降温，注意观察降温效果。
（3）鼓励病人进食高热量、高维生素、营养丰富的半流质食物或软食，摄取足够的水分，每天至少2 000 ml；必要时遵医嘱静脉补液。
（4）定期监测并记录体温；同时还应注意观察感染灶的症状、体征及其变化情况；遵医嘱正确输注抗生素等药物，并观察疗效和不良反应。
3.活动无耐力
（1）休息与运动 指导病人合理休息与活动，减少机体的耗氧量。应根据贫血的程度、发生发展的速度及基础疾病等，与病人一起制定休息与活动计划，逐步提高病人的活动耐力水平。轻度贫血者，无需太多限制，但要注意休息，避免过度疲劳。中度贫血者，增加卧床休息时间，但若病情允许，应鼓励其生活自理，活动量应以不加重症状为度；并指导病人在活动中进行自我监控。若自测脉搏≥100次/分或出现明显心悸、气促时，应停止活动。必要时，在病人活动时给予协助，防止跌倒。重度贫血者多伴有贫血性心脏病，缺氧症状明显，应给予舒适体位（如半坐卧位）卧床休息，以达到减少回心血量、增加肺泡通气量的目的，从而缓解病人的呼吸困难或缺氧症状。待病情好转后，可逐渐增加活动量。
（2）给氧 严重贫血病人应予常规吸氧，以改善组织缺氧。
（3）加强营养的摄入，改善病人的全身状况。
（4）遵医嘱输血或浓缩红细胞，以减轻贫血和缓解机体的缺氧症状。输注前后必须认真做好核对工作，输血时应注意控制输注速度，加强监测，及时发现和处理输血反应。
4.有感染的危险
（1）病情监测 密切观察病人体温，一旦出现发热，提示有感染存在时，应寻找常见感染灶的症状或体征，如咽痛、咳嗽、咳痰、尿路刺激症、肛周疼痛等，并配合医生做好实验室检查的标本采集工作。
（2）采取有效措施预防呼吸道、口腔、皮肤、肛周等部位的感染。(https://www.daowen.com)
（3）加强营养摄入，满足机体需要，提高病人的抗病能力。
（4）遵医嘱准确输注浓缩粒细胞悬液，应用抗生素、免疫抑制剂等药物，注意观察药物疗效和不良反应。
5.潜在并发症：急性肾衰竭
（1）密切观察病人的生命体征、神志、自觉症状的变化，注意贫血、黄疸有无加重，尿量、尿色有无改变，记录24小时出入量。及时了解实验室检查的结果，如血红蛋白浓度、网织红细胞计数、血清胆红素浓度等。一旦出现少尿甚至无尿，要及时通知医生，并做好相应的救治准备与配合。
（2）避免进食一切可能加重溶血的食物或药物，鼓励病人多喝水、勤排尿，促进溶血后所产生的毒性物质排泄。
（3）遵医嘱正确用药，并注意观察与预防药物不良反应，如应用糖皮质激素时应注意预防感染；应用环孢素时应定期检查肝、肾功能等。
（4）遵医嘱静脉输液，以稀释血液中因溶血而产生的毒物，增加尿量，促使毒物迅速排出体外。若需输血，血液取回后应立即输注，不宜久置或加温输入，因血液温度超过37℃会造成红细胞变形破坏而致溶血。输血前应认真核对配血单上的床号、姓名、血型、Rh因子、血量及血液成分等。输血时，必须严格执行操作规程，严密观察病情，及时发现各种不良反应，并协助医生处理。
【护理评价】
1.病人能明确出血的原因，避免各种出血诱因，且各部位的出血能被及时发现并得到处理。
2.病人体温逐渐降至正常范围。
3.病人的活动耐力逐渐恢复正常。
4.能说出预防感染的重要性，积极配合治疗和护理，未发生感染。
5.各项措施实施到位，未发生急性肾衰竭。
（四）消化系统损害
【常用护理诊断/问题】
1.疼痛、腹痛：与中毒引起的肠壁平滑肌痉挛或腹腔脏器炎症、缺血、溃疡等有关。
2.营养失调：低于机体需要量，与摄入减少及吸收障碍有关。
3.口腔黏膜受损：与中毒、贫血等引起的口腔炎、口腔溃疡有关。
4.有体液不足的危险：与呕吐导致失水有关。
【护理目标】
1.病人腹痛逐渐减轻或消失。
2.能建立合理的饮食习惯和结构。
3.口腔黏膜完整、无损伤或损伤及时被发现，并得到有效的处理。
4.呕吐减轻或停止，逐步恢复进食。
【护理措施】
1.疼痛、腹痛
（1）环境与休息 给病人创造一个安静、舒适的休息环境。急性剧烈腹痛时，协助病人取适当的体位卧床，以减轻疼痛感并有利于休息，减少疲劳感和体力消耗。烦躁不安者应采取防护措施，防止跌倒等意外发生。加强巡视，随时了解和满足病人所需，做好生活护理。
（2）腹痛的监测 采用疼痛评估量表评估并记录患者腹痛的部位、性质及程度，发作的时间、频率，持续时间。根据疼痛评估的程度，采用非药物性和药物性止痛方法。
（3）解毒排毒护理 应尽早使用解毒排毒药物，解除或减轻毒物对机体的损害。如静脉滴注金属络合剂时，严格控制滴速，滴注时间应大于4h，保证药物在体内尽可能多地络合体内的毒物。密切观察药物的不良反应，出现症状及时报告医生处理。嘱病人多饮水，每日饮水量应在3 000 ml左右，并记录尿量，24小时尿量应在2 000 ml以上。病人应用金属络合剂时，会带走体内的微量元素，如钙、铁、锌、硒等，故应增加微量元素的摄入。
2.营养失调：低于机体需要量
（1）饮食护理 让病人了解充足的营养对机体恢复的重要性，对能进食者，鼓励其尽可能进食高蛋白、高维生素、高热量、易消化的流质或半流质食物；对不能进食者，在解除影响进食因素的同时，遵医嘱给予静脉输注高营养物质，以维持机体代谢需要。
（2）营养监测 定期测量体重、血浆清蛋白、血红蛋白等指标，评估机体的营养状况。
3.口腔黏膜受损
（1）漱口液的选择与含漱方法 一般情况下可选用生理盐水、复方硼砂含漱液（朵贝液）等交替漱口。若疑为厌氧菌感染，可选用1%～3%过氧化氢溶液；真菌感染可选用1%～4%的碳酸氢钠溶液、制霉菌素溶液、1：2 000的氯己定溶液。每次含漱时间为15～20分钟，至少每天3次。
（2）促进溃疡面愈合的用药 碘甘油10 ml加蒙脱石散剂（思密达）1包与地塞米松5mg调配成糊状；此外还可选用溃疡贴膜、外用重组人表皮生长因子行生物（金因肽）、锡类散、新霉素、金霉素甘油等；霉菌感染者可选用制霉菌素甘油。用药方法：三餐后及睡前用漱口液含漱后，将药涂于溃疡处。为保证药物疗效的正常发挥，涂药2～3小时后方可进食或饮水。
4.有体液不足的危险
（1）失水征象监测 定时监测生命体征，观察有无心率加快、呼吸急促、血压降低等；准确测量和记录每天的出入量、体重等；观察病人有无软弱无力、口渴、皮肤黏膜干燥和弹性降低、尿量减少等失水征象；动态观察实验室检查结果，如血清电解质、酸碱平衡状态等。
（2）呕吐的观察和处理 观察病人呕吐的特点，记录呕吐的次数、呕吐物的性质和量、颜色、气味。按医嘱应用止吐药物和其他治疗，促使病人逐步恢复正常饮食。
（3）积极补充水分和电解质 给予口服补液时，应少量多次，以免引起恶心、呕吐。如口服补液未达到所需补液量时，需静脉输液以纠正机体的液体失衡状态。
【护理评价】
1.病人叙述腹痛减轻或消失。
2.饮食合理，营养指标在正常范围内。
3.口腔黏膜无破损或及时发现破损，并得到有效处理。
4.呕吐减轻或消失，逐步增加进食量。
（五）泌尿系统损害
【常用护理诊断/问题】
1.体液过多：与肾小球滤过功能下降致水钠潴留、大量蛋白尿致血浆清蛋白浓度下降有关。
2.营养失调：低于机体需要量与大量蛋白尿、摄入减少及吸收障碍有关。
3.有感染的危险：与机体抵抗力下降、白细胞功能异常、应用激素和（或）免疫抑制剂有关。
4.有皮肤完整性受损的危险：与水肿、营养不良有关。
【护理目标】
1.病人的水肿减轻或完全消退。
2.能正常进食，营养状况逐步改善。
3.无感染发生，或能及时发现并控制感染。
4.皮肤无损伤或未发生感染。
【护理措施】
1.体液过多
（1）休息 严重水肿的病人应卧床休息，以增加肾血流量和尿量，缓解水钠潴留。下肢明显水肿者，卧床休息时可抬高下肢，以增加静脉回流，减轻水肿；阴囊水肿者，可用吊带托起。水肿减轻后，病人可下床活动，但应避免劳累。
（2）饮食护理 钠盐：限制钠的摄入，给予少盐饮食，每天以2～3g为宜。液体：液体入量视水肿程度及尿量而定。若每天尿量达1 000 ml以上，一般不需严格限水，但不可过多饮水；若每天尿量小于500 ml或有严重水肿者，需限制水的摄入，重者应量出为入，每天液体入量不应超过前一天24小时尿量加上不显性失水量（约500 ml）。蛋白质：低蛋白血症所致水肿者，若血尿素氮正常，可给予0.8～1.0 g/（kg·d）的优质蛋白质，优质蛋白质指富含必需氨基酸的动物蛋白，如牛奶、鸡蛋、鱼肉等，但不宜给予高蛋白饮食，因为高蛋白饮食可致尿蛋白增多而加重病情。有氮质血症的水肿病人，则应限制蛋白质的摄入，一般给予0.6～0.8 g/（kg·d）的优质蛋白。热量：补充足够的热量以免引起负氮失衡，尤其低蛋白饮食的病人，每天摄入的热量不应低于126 kJ/（kg·d），即30 kcal/（kg·d）。
（3）病情观察 记录24小时出入量，监测尿量、体重变化，观察水肿的消长情况；监测病人的生命体征；密切监测实验室检查结果，如尿常规、血浆蛋白、血清电解质等。
（4）用药护理 遵医嘱使用利尿药，观察药物的疗效和不良反应，注意监测血清电解质和酸碱情况，出现症状及时报告医师处理。应用金属络合剂进行解毒治疗时，注意观察药物的不良反应。
2.营养失调：低于机体需要量
（1）饮食护理 给予正常量的优质蛋白0.8～1.0 g/（kg·d），当肾功能不全时，应根据肾小球滤过率调整蛋白质的摄入量；供给足够的热量，每天每千克体重不少于126～147 kJ（30～35 kcal）；少食动物脂肪，增加富含可溶性纤维的食物，如燕麦、豆类等；注意补充维生素和铁、钙等；给予低盐饮食以减轻水肿。
（2）营养监测 记录进食情况，评估饮食结构是否合理，热量是否充足。定期检测血浆清蛋白、血红蛋白等指标，评估机体的营养状态。
3.有感染的危险
（1）预防感染 保持病房环境整洁，定时通风换气，定期进行消毒，保持室内温度和湿度适宜。减少探访人次，限制上呼吸道感染者探访。各项检查治疗严格无菌操作，注意观察留置静脉导管和留置尿管等部位有无感染。协助病人做好皮肤、口腔黏膜和会阴部的护理。加强营养和休息，增强机体抵抗力，遇寒冷季节注意保暖。
（2）监测感染征象 监测生命体征，注意体温有无升高，观察有无寒战、咳嗽、咳痰、肺部干湿啰音、尿路刺激征、白细胞计数增高等感染征象；准确留取各种标本，如痰液、尿液、血液等送检。
（3）用药护理 病人出现感染症状时，遵医嘱合理使用对肾无毒性或毒性低的抗生素，并观察药物的疗效和不良反应。
4.有皮肤完整性受损的危险
（1）皮肤观察 采用压疮风险评估量表评估皮肤，观察皮肤的颜色、弹性、温湿度和有无水肿及程度，检查受压部位有无发红、水疱、破损、感染等。
（2）皮肤的一般护理 避免皮肤过于干燥，应以中性肥皂和沐浴液进行皮肤清洁；指导病人修剪指甲，以免皮肤瘙痒时抓破皮肤，造成感染。
（3）水肿的皮肤护理 水肿较重的病人应注意衣着柔软、宽松。长期卧床者，应嘱其经常变换体位，必要时使用气垫床，防止产生压疮；年老体弱者，可协助其翻身或用软垫支撑受压部位。水肿病人皮肤薄，易发生破损，故需协助病人做好全身皮肤的清洁，清洗时勿过度用力，避免损伤。此外，水肿病人肌注时，应先将水肿皮肤推向一侧后进针，拔针后用无菌干棉球按压穿刺部位，以防进针口渗液而发生感染；严重水肿病人应避免肌注，可采用静脉输液保证药物准确及时输入。
（4）加强营养，提高机体抵抗力，避免皮肤感染。
【护理评价】
1.病人的水肿减轻或消退。
2.饮食结构合理，营养状况改善。
3.能积极采取预防感染的措施，未发生感染。
4.皮肤清洁、完整无破损，未发生感染。
（六）循环系统损害
【常用护理诊断/问题】
1.活动无耐力：与心肌氧的供需失调或心律失常导致心悸或心排血量减少有关。
2.潜在并发症：心力衰竭。
【护理目标】
1.活动耐力恢复或有所改善。
2.能自觉避免诱发心力衰竭的因素，不发生心力衰竭。
【护理措施】
1.活动无耐力
（1）体位与休息 嘱病人当心律失常发作导致胸闷、心悸、头晕等不适时，采取高枕卧位、半卧位或其他舒适体位，尽量避免左侧卧位，因左侧卧位时病人常能感觉到心脏的搏动而使不适感加重。做好心理护理，保持情绪稳定，必要时遵医嘱给予镇静剂，保证病人充足的休息与睡眠。
（2）给氧 伴呼吸困难、发绀等缺氧表现时，给予2～4 L/min氧气吸入。
（3）制定活动计划 评估病人心律失常的类型及临床表现，与病人及家属共同制定活动计划。对无器质性心脏病的良性心律失常病人，鼓励其正常工作和生活，建立健康的生活方式，保持心情舒畅，避免过度劳累。窦性停搏、第二度Ⅱ型或第三度房室传导阻滞、持续性室速等严重心律失常病人或快速心室率引起血压下降者，应卧床休息，以减少心肌耗氧量。卧床期间加强生活护理。
（4）用药护理 严格遵医嘱按时按量给予抗心律失常药物，静注时速度宜慢（腺苷除外），一般5～15分钟内注完；静滴药物时尽量用输液泵调节速度。观察病人意识和生命体征，必要时监测心电图，注意用药前、用药过程中及用药后的心率、心律、PR间期、QT间期等的变化，以判断疗效和有无不良反应。
2.潜在并发症：心力衰竭
（1）避免诱因 向病人解释诱发心力衰竭的因素，指导病人避免情绪激动、饱餐、用力排便等。
（2）病情监测 严密观察病人有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、少尿、颈静脉怒张、低血压、心率加快等心力衰竭征象。一旦发现，立即报告医生处理。
（3）心力衰竭的护理 协助病人取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流血，减轻心脏负担。保持呼吸道通畅，吸氧。迅速建立静脉通路，遵医嘱正确使用强心、利尿、扩血管等药物，观察药物疗效与不良反应。连接心电监护仪，严密监测血压、呼吸、血氧饱和度、心率、心电图等变化。安抚病人及家属，保持情绪稳定。做好基础护理和日常生活护理。
【护理评价】
1.活动耐力增加或恢复。
2.能避免诱发心力衰竭的因素，未发生心力衰竭或发生心力衰竭得到及时处理。
（七）皮肤损害
【常用护理诊断/问题】
1.皮肤完整性受损 与中毒引起的多样性皮肤损害有关。
2.有感染的危险 与皮肤完整性受损有关。
【护理目标】
1.学会自我护理皮肤的方法，受损皮肤面积缩小或完全修复。
2.无感染发生，或能够及时发现感染并有效控制。
【护理措施】
1.皮肤完整性受损
（1）皮肤护理 保持病人皮肤和床单清洁干燥，避免不良刺激。加强基础护理，根据需要用温水或中性溶液清洗病人皮肤，擦洗动作应轻柔，不可过度用力，防止损伤皮肤。皮肤干燥者可适当使用润肤品以保持皮肤湿润。若局部溃疡合并感染者，遵医嘱使用抗生素治疗的同时，做好局部清创换药处理。
（2）药物护理 遵医嘱应用金属络合剂解毒治疗时，注意用药方法及注意事项，观察药物疗效及不良反应。
（3）改善机体营养状况 合理膳食是改善营养状况、促进创面愈合的重要措施，要进食高营养食物，特别是增加蛋白质的摄入。
2.有感染的危险
（1）病情监测 密切观察病人体温。一旦出现发热，提示有感染存在，应积极配合医生做好实验室检查标本的采集工作。
（2）预防感染 加强皮肤护理，预防感染最为重要。因为中毒引起的皮肤损伤多表现为红肿、湿疹、破溃、色素沉着等，容易发生细菌感染，而感染的伤口处理不好会引起脓毒败血症，危及生命。告知病人平时应注意个人卫生，每天洗澡，更换干净衣服，勤剪指甲，保持皮肤清洁、干燥。对于破损皮肤，做好清创换药处理。
（3）加强营养支持 鼓励病人多进食高蛋白、高热量、富含维生素的清淡食物，必要时遵医嘱静脉补充营养素，以满足机体需要，提高病人的抗病能力。对已有感染或发热的病人，若病情允许，应鼓励其多饮水，补充机体丢失的水分和有助于促进细菌毒素的排出。
【护理评价】
1.能说出皮肤防护的方法，皮肤受损面积缩小并逐渐愈合。
2.能积极采取预防感染的措施，未发生感染。