四、护理
（一）护理评估
1.病史 评估一氧化碳的职业接触史、个人防护情况及同工种工友患病情况。询问病人患病的起始情况和时间，了解中毒所处环境、停留时间以及突发昏迷情况；询问用药史，包括药物的种类、剂量和用法；询问病人有关的检查及过敏史等。
2.身体状况 评估病人的一般状态，如精神、营养状况、体温、脉搏、呼吸、血压和体重等。评估病人有无头痛、头昏、恶心、呕吐、四肢无力等；有无昏睡、意识不清、昏迷、谵妄等意识障碍；对疼痛刺激有无反应，瞳孔对光反射和角膜反射情况；有无皮肤黏膜受损及其颜色、温度等；评估肌张力、肌力及躯体活动情况等；病人有无语言沟通障碍等；有无脑水肿、肺水肿、脑局灶损害等情况。评估病人的生活自理能力、睡眠、饮食及二便情况。
3.心理社会状况
（1）疾病知识 病人对一氧化碳中毒的性质、过程、预后及防治知识的了解程度。
（2）心理状况 观察病人的情绪和性格特征。一氧化碳中毒对病人日常生活、工作的影响，有无神经精神障碍、焦虑、抑郁、悲观等负面情绪及其程度。
（3）社会支持系统 包括病人的家庭成员组成，家庭经济、文化、教育背景；家属的精神状态、心理承受能力，对病人所患疾病的认识，对病人的关怀和支持程度；病人的工作单位所能提供的支持等；医疗费用来源或支付方式。
4.实验室及辅助检查
（1）实验室检查 血常规、血生化、血电解质、血中碳氧血红蛋白测定、血气分析、尿和大便常规等。
（2）辅助检查 X线胸片、B超、心电图、颅脑影像学检查、脑电图检查、神经-肌电图检查等。
（二）护理诊断/问题
【常用护理诊断/问题】
1.意识障碍：与急性一氧化碳中毒引起中枢神经损害有关。
2.低效性呼吸型态：与一氧化碳中毒引起机体缺氧、呼吸肌麻痹有关。
3.颅内压增高：与脑水肿有关。
4.有上消化道出血的危险：与一氧化碳中毒引起的应激反应有关。
5.有皮肤完整性受损的危险：与病人昏迷和大小便失禁有关。
6.恐惧、焦虑：与突发疾病和环境陌生及预后情况有关。
7.躯体活动障碍：与锥体外系功能障碍所致震颤、肌强直、体位不稳、随意运动异常等有关。
8.有受伤的危险：与病人头晕、乏力及肢体功能障碍有关。
（三）护理目标
1.病人意识障碍无加重或减轻。
2.机体缺氧症状改善，呼吸状态平稳。
3.降低颅内压、使颅内压恢复正常。
4.采取积极措施预防上消化道出血，或发生出血时能及时控制。
5.皮肤无损伤，无感染发生，或能够及时发现感染并有效控制。
6.恐惧焦虑减轻或缓解。
7.能适应躯体障碍的状态，躯体障碍减轻或逐渐消失。
8.采取各项安全措施预防病人受伤。
（四）护理措施
1.意识障碍
（1）日常生活护理 用气垫床或按摩床，加保护性床栏；保持床单整洁、干燥，减少对皮肤的机械性刺激；保持肢体功能位，定时给予翻身、拍背，按摩骨突受压处；做好大小便护理，保持外阴部皮肤清洁、干燥；注意口腔卫生，不能经口进食者应每天口腔护理2～3次；体温不升或肢端发凉者给予热水袋保温。
（2）饮食护理 应给予高维生素、高热量饮食，补充足够的水分；遵医嘱鼻饲流质者应定时喂食，保证足够的营养供给。进食时至进食后30分钟抬高床头，防止食物返流。
（3）保持呼吸道通畅 平卧，头侧位或侧卧位，开放气道，取下活动性义齿，及时清除口鼻分泌物和吸痰，防止舌根后坠、窒息、误吸和肺部感染。
（4）高压氧治疗护理 护士在护理病人时应详细掌握病人情况，入高压氧舱前要向病人及家属做必要的解释工作及叮嘱注意事项，做好护理评估及预见性护理。病人入舱后应指导病人做吞咽等动作，配合吸氧治疗。对病情较重者要随时备好抢救设备，保障治疗安全。护理病人时还要及时进行各个系统并发症的评估，减少并发症的发生。如对于昏迷长期卧床病人要及时清理口腔和呼吸道的分泌物，勤翻身、拍背，以促进痰液排出。对于清醒病人要嘱病人进行咳嗽，促进排痰。对于导尿的病人要及时进行膀胱冲洗及会阴部的护理，减少泌尿系感染的概率，若病人出现尿频、尿急、尿痛等症状，及时给予抗生素应用。(https://www.daowen.com)
（5）病情监测 严密监测并记录生命体征及意识、瞳孔变化；观察有无恶心、呕吐及呕吐物的性状与量；观察皮肤弹性及有无脱水现象；观察有无消化道出血和脑疝的早期表现。
（6）预防并发症 预防压疮、尿路感染、口腔感染和肺部感染。谵妄、躁动者给予适当约束并告知家属或照顾者，防止病人坠床、自伤或伤人。使用热水袋时及时更换部位，防止烫伤。长期卧床者注意被动活动和抬高肢体，预防下肢深静脉血栓形成。准确记录出入量，预防营养失调和水、电解质平衡紊乱。
2.低效性呼吸型态
（1）给氧 持续低流量给氧，并保持输氧管道的通畅和氧气的湿化。当病人动脉血氧饱和度下降时，应加大氧流量。
（2）保持呼吸道通畅 指导半坐卧位，鼓励病人深呼吸和有效咳嗽，协助翻身、拍背或体位引流，及时清除口、鼻腔和呼吸道内分泌物，必要时吸痰。
（3）准备抢救用物 床头常规备吸引器、气管切开包及机械通气设备，以便随时抢救。
（4）病情监测 动态监测生命体征，观察吞咽情况、运动障碍的程度和分布。给予心电监测，动态观察血压、脉搏、呼吸、动脉血氧饱和度及情绪变化。询问病人有无胸闷、气短、呼吸费力等症状，注意呼吸困难的程度和血气分析的指标改变。当病人烦躁不安时，应区分是否为早期缺氧的表现；当出现呼吸费力、出汗、口唇发绀等缺氧症状时，应立即报告医生；当肺活量降至正常的25%～30%，血氧饱和度降低，血气分析血氧分压低于70mmHg时，一般应先行气管插管，如1天以上无好转，则行气管切开，使用呼吸机辅助呼吸。
3.颅内压增高
（1）密切观察瞳孔、意识、体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，如病人出现剧烈头痛、喷射性呕吐、烦躁不安、血压升高、脉搏减慢、意识障碍进行性加重、双侧瞳孔不等大、呼吸不规则等脑症的先兆表现时，应立即报告医生。
（2）配合抢救 立即为病人吸氧并迅速建立静脉通道，遵医嘱快速静脉滴注甘露醇或静脉注射呋塞米，甘露醇应在15～30分钟内滴完，避免药物外渗。注意甘露醇的致肾衰作用，观察尿量和尿液颜色，定期复查电解质。备好气管切开包、脑室穿刺引流包、呼吸机、监护仪和抢救药品等。
4.有上消化道出血的危险
（1）病情监测 观察病人有无恶心、上腹部疼痛、饱胀、呕血、黑便、尿量减少等症状和体征。胃管鼻饲的病人，每次鼻饲前先抽吸胃液，并观察其颜色，如为咖啡色或血性，提示发生出血。观察病人大便的量、颜色和性状，进行大便隐血试验以及时发现少量出血。观察病人有无面色苍白、口唇发绀、皮肤湿冷、烦躁不安、尿量减少、血压下降等失血性休克的表现，如有则配合抢救，迅速建立静脉通道，遵医嘱补充血容量、纠正酸中毒、应用血管活性药物和H2受体拮抗药或质子泵抑制药。
（2）心理护理 告知病人和家属上消化道出血的原因。上消化道出血是急性脑血管病的常见并发症，系病变导致下丘脑功能紊乱，引起胃肠黏膜血流量减少，胃、十二指肠黏膜出血性糜烂，点状出血和急性溃疡所致。应安慰病人，消除其紧张情绪，创造安静舒适的环境，保证病人休息。
（3）饮食护理 遵医嘱禁食，出血停止后给予清淡、易消化、无刺激性、营养丰富的温凉流质饮食，少量多餐，防止胃黏膜损伤及加重出血。
（4）用药护理 遵医嘱应用H2受体拮抗药，如雷尼替丁以及质子泵抑制药，如奥美拉唑，以减少胃酸分泌，冰盐水+去甲肾上腺素胃管注入止血，枸橼酸铋钾口服保护胃黏膜等。注意观察药物的疗效和不良反应，如奥美拉唑可能致转氨酶升高，枸橼酸铋钾致大便发黑（注意与上消化道出血所致的黑便鉴别）等。
5.有皮肤完整性受损的危险
（1）保持床单整洁、干燥，勤换、勤洗，保护会阴部和臀部皮肤免受尿液刺激，必要时体外接尿或留置导尿管。
（2）留置尿管的护理 严格无菌操作，定期更换尿管和无菌接尿袋，每天进行尿道口的清洗、消毒，防止逆行感染。观察尿的颜色、性质与量，注意有无血尿、脓尿或结晶尿。每4小时开放尿管1次，以训练膀胱充盈与收缩功能。鼓励病人多喝水，2 500～3 000 ml/d以稀释尿液，促进代谢产物的排泄。
6.恐惧、焦虑
一氧化碳中毒病人多为急诊入院，发病急，多数病人精神差，伴有紧张、恐惧心理。对其实施有效的心理护理，将直接关系到病人是否选择和坚持治疗直至达到最佳疗效，因此心理护理极为重要。护士陪在病人身边，使其有安全感，主动询问病人的情况，给予关心；认真履行告知义务，向病人及家属详细讲述一氧化碳中毒的相关知识、治疗方法、不良反应、可能出现的并发症等；增进彼此信任，建立良好护患关系，使其积极主动地配合治疗。
7.躯体活动障碍 参见“锰中毒的躯体活动障碍的护理措施”。
8.有受伤的危险 参见“锰中毒的有受伤的危险的护理措施”。
（五）护理评价
1.病人意识障碍减轻。
2.机体缺氧症状减轻或消失。
3.颅内压恢复正常。
4.未发生上消化道出血，或发生上消化道出血时得到及时抢救。
5.皮肤完整无损伤、无感染。
6.恐惧、焦虑减轻，情绪稳定，积极配合治疗。
7.病人能适应运动障碍的状态，能接受护理人员和家属的照顾，生活需要得到满足。
8.各项安全措施落实到位，未发生跌倒、压疮、烫伤等事件。
【其他护理诊断/问题】
1.语言沟通障碍：与咽喉部、面部肌肉强直，运动减少、减慢有关。
2.营养失调：低于机体需要量。
3.活动无耐力：与一氧化碳中毒致机体缺氧有关。