四、护理
（一）护理评估
1.病史 评估苯的职业接触史、个人防护情况及同工种工友患病情况。询问病人患病的起始情况、时间，有无起因或诱因；询问用药史，包括药物的种类、剂量和用法；询问病人有关的检查及过敏史等。
2.身体状况
（1）一般状态 评估生命体征情况，观察有无发热、发热的程度和热型的特点；中度以上贫血的病人可出现脉搏加快与呼吸加速；出血量较大的病人，也可出现脉搏和血压的变化。评估病人的意识、面容与外貌、营养状态、体位等。评估病人的生活自理能力、睡眠、饮食及便血、尿血情况。
（2）皮肤黏膜 评估有无苍白、瘀点、瘀斑、血肿等，其数目、大小及分布情况；有无皮炎或皮损表现。
（3）五官检查 评估睑结膜有无苍白，球结膜有无充血或出血；鼻腔有无出血；口腔黏膜有无溃疡、白斑、出血点或血疱形成，牙龈有无出血、渗血等；咽后壁有无充血等。
（4）其他检查 评估有无咽痛、咳嗽等黏膜刺激症状；有无恶心、呕吐等消化系统症状；有无头晕、乏力、性格改变等类神经症表现；有无肝、脾、淋巴结肿大；有无局部肌肉、骨及关节的压痛或触痛；神经系统有无感觉异常、神经反射异常等表现。
3.心理社会状况
（1）疾病知识 病人对疾病的性质、过程、预后及防治知识的了解程度。
（2）心理状况 观察病人的性格特征、精神状态。病人对疾病治疗与康复的态度（乐观或悲观）及其行为表现倾向，患病对病人日常生活、工作的影响。是否存在角色适应不良和应对无效。
（3）社会支持状况 包括病人的家庭成员组成，家庭经济、文化、教育背景；家属对病人所患疾病的认识，对病人的关怀和支持程度；医疗费用来源或支付方式。
4.实验室及辅助检查
（1）实验室检查 血常规、血生化、止凝血功能检查、骨髓象、尿酚、反-反黏糠酸和苯巯基尿酸含量测定等。
（2）辅助检查 心电图、B超、CT、磁共振显像（MRI）等。
（二）护理诊断/问题
【常用护理诊断/问题】
1.体温过高：与感染、肿瘤细胞释放内源性致热因子有关。
2.活动无耐力：与贫血导致机体组织缺氧有关。
3.有受伤的危险（出血）：与血小板减少有关。
4.恐惧：与血小板过低，随时有出血的危险或反复出血有关。
5.有感染的危险：与粒细胞减少有关。
6.悲伤：与苯中毒引起的白血病治疗效果差、死亡率高有关。
7.口腔黏膜受损：与贫血引起舌炎、口腔溃疡有关。
8.潜在并发症：颅内出血。
（三）护理目标
1.体温能得到有效控制，逐渐降至正常范围。
2.缺氧症状得以减轻或消失，活动耐力恢复正常。
3.能积极配合，采取正确、有效的预防措施，减少或避免出血。
4.恐惧程度减轻或消除。
5.能说出预防感染的重要性，积极配合，减少或避免感染的发生。
6.能正确对待疾病，悲观情绪减轻或消除。
7.口腔黏膜完整、无损伤或损伤及时被发现，并得到有效的处理。
8.不发生颅内出血或出血能被及时发现，并得到有效的处理。
（四）护理措施
1.体温过高
（1）休息 卧床休息，采取舒适的体位，减少机体的消耗，必要时可吸氧。维持室温在20℃～24℃、湿度50%～60%，病房要经常通风换气。病人宜穿透气棉质衣服，若有寒战，应给予保暖。
（2）降温 高热病人可先给予物理降温，如冰敷前额及大血管经过的部位（颈部、腋窝和腹股沟）。有出血倾向者禁用酒精或温水拭浴，以防局部血管扩张而进一步加重出血。必要时，遵医嘱给予药物降温。降温过程中，要密切监测病人体温与脉搏的变化及出汗情况，及时更换衣物，保持皮肤清洁、干燥，防受凉，并观察病人降温后的反应，避免发生虚脱。
（3）补充营养及水分 鼓励病人进食高热量、高维生素、营养丰富的半流质饮食或软食，以补充机体基本需要和因发热所造成的消耗。指导病人摄取足够的水分以防止脱水，每天饮水量达到2 000 ml以上，必要时可遵医嘱静脉补液，维持水和电解质平衡。若为重症贫血、并发慢性心力衰竭的病人，则需限制液体摄入量并严格控制补液速度，以免诱发急性左心衰。
（4）病情观察 定期监测体温并记录；同时还应注意观察感染灶的症状、体征及其变化情况。协助医生做好各种检验标本的采集工作，遵医嘱正确输注抗生素等药物，密切观察用药后的疗效及不良反应。
2.活动无耐力
（1）休息与运动 给病人创造一个安静、舒适的休息环境。根据贫血的程度、发生发展的速度等，与病人一起制定休息与活动计划，逐步提高活动耐力水平。轻度贫血者，无需太多限制，但要注意休息，避免过度疲劳。中度贫血者增加卧床休息时间，若病情允许，应鼓励病人生活自理，活动量应以不加重症状为度，并指导病人在活动中进行自我监测，若活动中自测脉搏≥100次/分或出现明显心悸、气促时，应停止活动；必要时，在病人活动时给予协助，防止跌倒。重度贫血者多伴有贫血性心脏病，缺氧症状明显，应给予舒适体位休息，以达到减少回心血量、增加肺泡通气量的目的，从而缓解病人的呼吸困难或缺氧症状。待病情好转后可逐渐增加活动量。
（2）给氧 严重贫血病人应给予氧气吸入，以改善组织缺氧。
（3）安全护理 病人会有头晕、心悸症状，活动时预防跌倒和坠床，并告知注意事项。卧床病人防压疮发生，翻身时注意勤、轻、慢，防止皮肤破损等。(https://www.daowen.com)
3.有受伤的危险：出血
（1）病情观察 注意观察病人出血的发生部位、新的出血、重症出血及其先兆，并结合病人的实验室或其他辅助检查结果，作出正确的临床判断，以利于及时护理与抢救配合。如当血小板计数低于20×109/L时，可发生严重的自发性出血，特别是内脏出血，甚至是致命性的颅内出血。此外，高热、失眠、情绪波动等均可增加病人出血，甚至颅内出血的风险。
（2）一般护理 为了避免增加出血的危险或加重出血，应做好病人的休息与饮食指导，保持大小便通畅。若出血仅局限于皮肤黏膜，无需太多限制；若血小板计数＜50×109/L，应减少活动，增加卧床休息时间；严重出血或血小板计数＜20×109/L者，必须绝对卧床休息，协助做好各种生活护理。指导病人进食高蛋白、高维生素、适量纤维、易消化的软食或半流质饮食；禁食过硬、粗糙的食物。便秘者可酌情使用开塞露或缓泻药，以免排便时过于用力、腹压骤增而诱发内脏出血，尤其颅内出血。
（3）皮肤出血的预防与护理 重点在于避免人为的损伤而导致或加重出血。保持床单平整，衣着轻软、宽松；避免肢体的碰撞或外伤。沐浴或清洗时，避免水温过高和过于用力擦洗皮肤；勤剪指甲，以免抓伤皮肤。高热病人禁用酒精（温水）擦浴降体温。各项护理操作动作轻柔；可以减少注射次数。静脉穿刺时，应避免用力拍打及揉擦局部，结扎压脉带不宜过紧、时间不宜过长。注射或穿刺部位拔针后需适当延长按压时间，必要时局部加压包扎。此外，注射或穿刺部位应交替使用，以防局部血肿形成。
（4）鼻出血的预防与护理 防止鼻黏膜干燥而出血：保持室内相对湿度在50%～60%，秋冬季节可局部使用液状石蜡或抗生素眼膏。避免人为诱发出血：指导病人勿用力擤鼻，以防止鼻腔内压力增大而导致毛细血管破裂出血或渗血；避免用手抠鼻痂和外力撞击鼻部。少量出血时，可用棉球或明胶海绵填塞，无效者可用0.1%肾上腺素棉球或凝血酶棉球填塞，并局部冷敷。出血严重时，尤其是后鼻腔出血，可用凡士林油纱条行后鼻腔填塞术，术后定时用无菌液状石蜡滴入，以保持黏膜湿润，3天后可轻轻取出油纱条，若仍出血，需更换油纱条再予以重复填塞。由于行后鼻腔填塞术后，病人常被迫张口呼吸，应加强口腔护理，保持口腔湿润，增加病人舒适感，并可避免局部感染。
（5）口腔、牙龈出血的预防与护理 为防止牙龈和口腔黏膜损伤而导致或加重局部出血，应指导病人使用软毛牙刷刷牙，忌用牙签剔牙。尽量避免食用煎炸、带刺或含尖硬骨头的食物，带硬壳的坚果类食品以及质硬的水果（如甘蔗）等。进食时要细嚼慢咽，避免损伤口腔黏膜。牙龈渗血时，可用凝血酶或0.1%肾上腺素棉球、明胶海绵片贴敷牙龈或局部压迫止血，并及时用生理盐水或1%过氧化氢清除口腔内陈旧血块，以免引起细菌感染。
（6）内脏出血的护理 密切监测生命体征、精神和意识状态、皮肤和甲床色泽、呕吐物和粪便的性质、颜色及量等，准确记录出入量。观察周围循环状况，动态监测病人的心率、血压，以便估计出血量。详细询问呕血和（或）黑便的发生时间、次数、量及性状，以便估计出血量和速度。
（7）眼底及颅内出血的预防与护理 保证充足的睡眠，避免情绪激动、剧烈咳嗽和屏气用力等；伴高热病人需及时而有效的降温；伴有高血压者需监测血压。若突发视野缺损或视力下降，常提示眼底出血。应尽量让病人卧床休息，减少活动，避免揉擦眼晴，以免加重出血。密切观察病人颅内出血的表现，如突然出现头痛、视力模糊、呼吸急促、喷射性呕吐，甚至昏迷，双侧瞳孔变形不等大、对光反射迟钝等。因颅内出血是血液病病人死亡的主要原因之一，故发生时要积极抢救：立即去枕平卧，头偏向一侧。随时吸出呕吐物，保持呼吸道通畅。给予吸氧。迅速建立2条静脉通道，按医嘱快速静滴或静注20%甘露醇、50%葡萄糖液、地塞米松、呋塞米等，以降低颅内压，必要时进行输血或输成分血。留置尿管。观察并记录病人的生命体征、意识状态以及瞳孔、尿量的变化，做好交接班。
4.恐惧
（1）心理支持 要善于观察，耐心倾听，加强与病人及其家属的沟通，及时了解病人及其家属的需求与忧虑，并能给予必要的解释与疏导。向病人解释出血的原因、如何减轻或避免出血、目前治疗与护理的主要措施及其配合要求等，要强调紧张与恐惧不利于控制病情。向病人介绍治疗效果较好的病例，请同病种病人进行现身说法，以增强病人战胜疾病的信心，减轻恐惧感。
（2）增加安全感 在关心和同情病人的同时，注意营造良好的住院环境；建立良好、互信的护患关系，促进病友与家属间的相互支持与帮助；尽可能避免不良刺激的影响。当病人出现出血或出血突然加重时，护士应保持镇定，迅速通知医生并配合做好止血等抢救工作，及时清除血迹，以免对病人产生不良刺激。
（3）病情监测 指导病人预防出血的措施，学会监测出血情况。观察有无瘀点、瘀斑、牙龈出血等皮肤黏膜出血，有无呕血或便血、血尿、头痛、视力改变等症状。一旦发现，应及时告知医生护士进行处理。
5.有感染的危险
（1）病情监测 密切观察病人体温。一旦出现发热，提示有感染存在时，应注意观察常见感染灶的症状或体征，如咽痛、咳嗽、咳痰、尿路刺激征等，配合医生做好实验室检查的标本采集工作。
（2）预防感染
①预防呼吸道感染 保持病室内空气清新，物品清洁，定期使用消毒液擦拭室内物品、地面，并用紫外线或臭氧照射消毒，每周2～3次，每次20～30分钟。秋冬季节要注意保暖，防止受凉。限制探视人数及次数，避免到人群聚集的地方或与上呼吸道感染的病人接触。严格执行各项无菌操作。粒细胞绝对值≤0.5×109/L者，应给予保护性隔离，并向病人及家属解释必要性，使其自觉配合。
②预防口腔感染 由于口腔黏膜和牙龈出血、高热状态下唾液分泌减少以及长期应用广谱抗生素等原因，使细菌易在口腔内滋生、繁殖而继发感染。因此，必须加强口腔护理。督促病人养成进餐前后、睡前、晨起用生理盐水、氯己定、复方茶多酚含漱液（口灵）或复方硼砂含漱液（朵贝液）等交替漱口的习惯。若口腔黏膜已发生溃疡，可增加漱口次数，并局部用维生素E或溃疡膜等涂敷。若并发真菌感染，宜加用2.5%制霉菌素或碳酸氢钠液含漱。
③预防皮肤感染 保持皮肤清洁、干燥，勤沐浴、更衣和更换床上用品。勤剪指甲；蚊虫叮咬时应正确处理，避免抓伤皮肤。女病人尤其要注意会阴部的清洁卫生，适当增加局部皮肤的清洁。进行肌肉注射、静脉注射等各种穿刺时，要严格无菌操作。中心静脉置管应严格按照置管流程，并做好维护。
④预防肛周感染 睡前、便后用1：5 000高锰酸钾溶液坐浴，每次15～20分钟。保持大便通畅，避免用力排便诱发肛裂，增加局部感染的几率。
（3）加强营养支持 指导病人进食高蛋白、高热量、富含维生素的清淡食物，必要时遵医嘱静脉补充营养素，提高病人的抗病能力。
（4）用药护理 遵医嘱输注浓缩粒细胞悬液，增强机体抗感染能力。遵医嘱正确应用抗生素，注意观察药物疗效及不良反应。
6.悲伤
（1）评估病人的心理反应 苯中毒引起的白血病人的心理反应过程与其他类型的恶性肿瘤病人大致相同，常经历震惊否认期、震怒期、磋商期、抑郁期和接受期。病人的心理反应程度随年龄、文化背景等不同而有较大差异。未确诊的病人主要表现为由怀疑而引起的焦虑；一旦确诊白血病，多数病人会产生强烈的恐惧、忧伤、悲观、失望等负面情绪，甚至企图轻生。随着治疗的进展，病情好转，病人的恐惧感会逐渐消失，此时可较坦然地正视自己的疾病。护士应评估病人不同时期的心理反应，并进行针对性的护理。
（2）心理支持 耐心倾听病人诉说，了解其苦恼，鼓励病人表达内心的悲伤情感。向病人说明长期情绪低落、焦虑、抑郁等可造成身体内环境的失衡，并引起食欲下降、免疫功能低下等，这样会加重病情，从而帮助病人认识到不良的心理状态对身体的康复不利。向病人介绍治疗效果较好的病例，请同病种病人进行现身说法，以增强病人战胜疾病的信心。组织病友座谈会，加强病人之间养病经验的交流和沟通。
（3）建立良好生活方式 指导病人饮食起居要规律，保证充足的休息和营养。坚持每天适量的运动，如散步、打太极拳等，建立良好的生活方式。
（4）社会和家庭支持 病人病情确诊后，家属要面对现状，努力控制自己的情绪，在生理和心理方面关心、帮助病人，让病人感受到家人的爱与支持。医务人员尽力帮助病人寻求社会资源，帮助病人建立战胜疾病的信心。
7.口腔黏膜受损
加强口腔护理，主要目的是减少溃疡面感染的概率，促进溃疡愈合。指导病人正确含漱漱口液及掌握局部溃疡用药的方法。
（1）漱口液的选择与含漱方法 一般情况下可选用生理盐水、复方硼砂含漱液（朵贝液）等交替漱口。若疑为厌氧菌感染，可选用1%～3%过氧化氢溶液；真菌感染可选用1%～4%的碳酸氢钠溶液、制霉菌素溶液（制霉菌素片剂250万单位研磨至细粉加入无菌蒸馏水250 ml）、1：2 000的氯己定溶液。每次含漱时间为15～20分钟，至少每天3次，溃疡疼痛严重者可在漱口液内加入2%利多卡因止痛。
（2）促进溃疡面愈合的用药 碘甘油10 ml加蒙脱石散剂（思密达）1包与地塞米松5 mg调配成糊状；此外还可选用溃疡贴膜、外用重组人表皮生长因子行生物（金因肽）、锡类散、新霉素、金霉素甘油等；霉菌感染者可选用制莓菌素甘油。用药方法：三餐后及睡前用漱口液含漱后，将药涂于溃疡处。为保证药物疗效的正常发挥，涂药后2～3小时方可进食或饮水。
8.潜在并发症：颅内出血
颅内出血的预防与护理 参见本章节护理措施中“有受伤的危险：出血的眼底及颅内出血的预防与护理”。
（五）护理评价
1.病人体温逐渐降至正常范围。
2.病人的活动耐力逐渐恢复正常。
3.能明确出血的原因，积极采取有效预防出血的措施。
4.各部位的出血能被及时发现并得到处理。
5.病人能认识自己的恐惧感，自述恐惧程度减轻或消除。
6.能说出预防感染的重要性，积极配合治疗和护理，未发生感染。
7.口腔黏膜无破损或及时发现破损并得到有效处理。
8.未发生颅内出血或及时发现颅内出血并给予有效处理。
【其他护理诊断/问题】
1.知识缺乏：缺乏苯中毒疾病的相关知识。