四、护理
（一）护理评估
1.病史 询问患者从事的工作，接触棉尘的种类、性质、浓度、工作年限及作业形式，个人防护情况及同工种工友患病情况；询问患者吸烟史、饮酒史；询问患者病程、发病时间、用药情况、既往史及过敏史。
2.身体状况 评估患者生命体征，如神志、体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，询问患者胸闷、胸部紧束感情况，观察患者口唇、面色、指端紫绀情况。评估患者呼吸频率、节律、呼吸音及呼吸困难情况。评估患者咳嗽、咳痰情况。评估患者的生活自理能力、饮食情况、皮肤状况、睡眠质量及排泄状况。
3.心理社会状况
（1）疾病知识 病人对棉尘病知识的了解程度。
（2）心理状况 病人的人格类型，对压力的反应，精神状态，有无焦虑、抑郁、悲观等负面情绪及其程度。对自己目前状况的看法和自我形象概念等。
（3）社会支持状况 包括病人的家庭成员组成、家庭关系，家庭经济、文化、信仰、教育背景等；对病人的关怀和支持程度；医疗费用来源或支付方式。
4.实验室及辅助检查
（1）肺通气功能测定 通常以FEV1作为检测肺通气功能可靠和易行指标，其改变一般可分为两类：
①急性气道反应 主要表现为班后FEV1下降，可伴或不伴棉尘病症状。可通过测定工休后（指离开接触粉尘36小时以上）再上班第一天的肺通气功能，或工作日班前班后（上班工作6小时后）的肺功能，评价有无急性通气功能下降。此种下降多是可逆的，在应用支气管扩张剂或休息后可以恢复。在评价棉尘对呼吸功能影响时，还应注意吸烟对肺功能的影响，主要对50%肺活量最大呼气流量（V50）、25%肺活量最大呼气流量（V25）的影响。
②慢性改变 指FEV1.FVC基础水平均发生下降，用FEV1或FVC的实测值占预计值的百分数表示。FEV1指标主要用于分级诊断，FEV1/FVC指标则用以判断有无慢性阻塞性肺疾病（COPD）存在，使用支气管扩张剂后FEV1/FVC仍＜ 0.7可视为阳性。上述慢性肺功能的改变常是不可逆的。
（2）气道高反应性测定 主要依据棉尘吸入后对醋甲胆碱的反应性，棉尘病时此反应性增高。
（二）常用护理诊断/问题
1.胸闷：与长时间吸入棉尘导致肺的通气功能有关。
2.气体交换障碍：与气道阻塞、通气不足、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关。
3.清理呼吸道无效：与分泌物增多而黏稠和无效咳嗽有关。
4.焦虑：与健康状况的改变、病情危重、经济状况有关。
5.活动无耐力：与呼吸困难、氧供与氧耗失衡有关。
6.营养失调：低于机体需要量与食欲减退、摄入减少、呼吸困难、痰液增多有关。
（三）护理目标
1.病人胸闷症状减轻。
2.病人痰液变稀，易于咳出。
3.能够掌握有效咳嗽的方法，病人自述呼吸困难程度减轻。
4.病人心情舒畅、情绪稳定。
5.活动耐力逐渐提高。
6.病人维持最佳的营养状况。
（四）护理措施
1.胸闷
（1）吸氧 给予胸闷患者氧流量2 L/min的双鼻腔鼻导管吸氧，可以改善患者胸闷的症状。当患者胸闷症状发作时，要及时给予氧气吸入。在将鼻导管前端插入鼻腔之前，要先置于生理盐水中观察有无气泡溢出，确定鼻导管通畅。如果不通畅，不但不能缓解胸闷，反而会加重。注意氧气的湿化与加温，用纯蒸馏水做湿化液，水温31℃～33℃为宜。在给氧过程中要严密观察病人的病情变化，随时记录氧疗效果及不良反应。指导病人缩唇呼吸，缩唇呼吸可以改善缺氧和二氧化碳潴留，能很有效地改善肺内气体交换，更重要的是，可以减轻呼吸肌负担，减少呼吸肌作功。实践证明，氧气吸入结合缩唇呼吸可以有效地缓解胸闷症状。
（2）雾化吸入 氧气雾化吸入法是利用高速的氧气气流，使药液形成雾状，再由呼吸道吸入。此法可将药物细小颗粒迅速送达气管，扩张呼吸道、松弛平滑肌，使其易于排出，从而畅通气道。当患者胸闷症状发作时，要及时给予雾化吸入。患者取坐位或半坐位，将雾化器喷口放入口中，双唇含住喷口，口吸气，鼻呼气，缓慢呼吸，氧流量不超过5 L/min，时间15—20 min为宜。雾化吸入之后，胸闷症状能够有效缓解。
（3）尽早建立静脉液 抓紧时间建立静脉液路，遵医嘱给药是消除患者胸闷症状的关键。在用药前，护士要询问患者的过敏史，如果患者过敏，则不能给药。在用药过程中要加强巡视，观察治疗效果和不良反应。如患者出现头痛、恶心、呕吐、上腹部疼痛等症状，及时报告医生，监测血药浓度，以决定是否继续用药。
（4）预防压疮 胸闷患者一般采取被迫端坐位，这使得患者臀部皮肤易受侵害，护士要仔细观察患者的臀部皮肤情况。经常变换体位是最有效的减压措施，一般1—2h翻身一次。在患者症状较轻时给予患者侧卧位，并指导患者按时翻身，及时使用气垫床。在骶尾部、坐骨结节、股骨粗隆等压疮易患部位使用减压贴，预防压疮的发生，确保皮肤完好。
（5）心理护理 病程长、反复胸闷、气短发作的病人普遍存在心理异常因素，医护人员应加以疏导。护士要运用正确的交流技巧，给患者以心理支持，增强战胜疾病的信心。胸闷症状发作时，患者主观感觉十分痛苦，从而会引起心理上极端的焦虑与恐惧。这时需要家属和医护人员在一旁给予患者鼓励和支持。护士可以告诉患者，通过我们的治疗和护理，加上患者的配合，可以迅速缓解胸闷的症状。告诉患者恐惧和焦虑会使心率加快，加重胸闷的感觉，让患者情绪放松，心率减慢，促进胸闷症状的缓解。除了语言上的安慰，护士还应行动敏捷，有条不紊地展开治疗和护理工作，用行动告诉患者，医护人员正在努力地解决他（她）胸闷的问题，让患者产生安全感，对医护人员产生信任感，从而更好地配合医护人员，促进护理措施效果的发挥。
2.气体交换障碍
（1）休息与活动 协助患者采取舒适体位，对于因呼吸困难而不能平卧者，可采取半卧位或坐位，身体前倾，并使用枕头靠背架或床边桌等支撑物增加病人的舒适度。应穿着宽松的衣服，并避免盖被过厚而造成胸部压迫等加重不适。根据患者病情安排适当的活动，以不感到疲劳、不加重症状为宜。室内保持合适的温湿度，冬季注意保暖，避免直接吸入冷空气。(https://www.daowen.com)
（2）病情观察 观察患者咳嗽、咳痰、呼吸频率、深度、节律及伴随症状，判断呼吸困难类型，并动态评估病人呼吸困难的严重程度，注意听诊呼吸音的变化。根据病情监测血氧饱和度、动脉血气分析和水、电解质、酸碱平衡情况。
（3）氧疗护理 呼吸困难伴低氧血症者，遵医嘱给予氧疗。一般采用鼻导管持续低流量吸氧，氧流量1～2 L/min，应避免吸入氧浓度过高而引起二氧化碳潴留。提倡长期家庭氧疗，氧疗有效的指标为，病人呼吸困难减轻、呼吸频率减慢、发绀减轻、心率减慢、活动耐力增加。
（4）用药护理 遵医嘱应用抗生素、支气管舒张药、祛痰药、改善微循环及呼吸兴奋剂等药物，注意观察药物疗效和不良反应。
①β2受体激动药 指导病人按医嘱用药，不宜长期、规律、单一、大量使用，因为长期应用可引起β2受体功能下降和气道反应性增高，出现耐药性。指导病人正确使用雾化吸入器，以保证药物的疗效。用药过程观察有无心悸、骨骼肌震颤、低血钾等不良反应。
②抗胆碱药 吸入后少数病人可有口苦或口干感。白三烯调节剂的主要不良反应是轻微的胃肠道症状，少数有皮疹、血管性水肿、转氨酶升高，停药后可恢复。
（5）呼吸功能锻炼 病人呼吸困难时，需要增加呼吸频率来代偿呼吸困难，这种代偿多数依赖于辅助呼吸肌参与呼吸，即胸式呼吸。然而胸式呼吸的效能低于腹式呼吸，病人容易疲劳。因此，护士应指导病人进行缩唇呼吸、膈式或腹式呼吸、吸气阻力器的使用等呼吸训练，以加强胸、膈呼吸肌的肌力和耐力，改善呼吸功能。
①缩唇呼吸 缩唇呼吸的技巧是通过缩唇形成的微弱阻力来延长呼气时间，增加气道压力，延缓气道塌陷。病人闭嘴经鼻吸气，然后通过缩唇（吹口哨样）缓慢呼气，同时收缩腹部。吸气与呼气时间比为1：2或1：3。
②膈式或腹式呼吸 病人可取立位、平卧位或半卧位，两手分别放于前胸部和上腹部。用鼻缓慢吸气时，膈肌最大程度下降，腹肌松弛，腹部凸出，手感到腹部向上抬起。呼气时经口呼出，腹肌收缩，膈肌松弛，膈肌随腹腔内压增加而上抬，推动肺部气体排出，手感到腹都下降。
3.清理呼吸道无效
（1）保持呼吸道通畅 湿化气道：痰多黏稠、难以咳出的病人需多饮水，以达到稀释痰液的目的，也可遵医嘱每天进行雾化吸入。有效咳痰：如晨起时咳嗽，排出夜间聚积在肺内的痰液，就寝前咳嗽、排痰有利于病人的睡眠。咳嗽时，病人取坐位，头略前倾，双肩放松，屈膝，前臂垫枕，如有可能应使双足着地，有利于胸腔扩展，增加咳痰的有效性。咳痰后恢复坐位，进行放松性深呼吸。协助排痰：护士或家属给予胸部叩击或体位引流，有利于分泌物排出。也可用特制的按摩器协助排痰。
（2）病情观察 密切观察咳嗽、咳痰的情况，包括痰液的颜色、量及性状，以及咳痰是否顺畅。
（3）用药护理 注意观察药物疗效和不良反应。止咳药：喷托维林是非麻醉性中枢镇咳药，不良反应有口干、恶心、腹胀、头痛等。祛痰药：溴己新偶见恶心、转氨酶增高表现，消化性溃疡者慎用。盐酸氨溴索是润滑性祛痰药，不良反应较轻。
（4）环境与休息 为病人提供安静、舒适的病室环境，保持室内空气清新、洁净，注意通风。维持合适的室温（18℃～20℃）和湿度（50%～60%），以充分发挥呼吸道的自然防御功能。使病人保持舒适体位，采取坐位或半坐位有助于改善呼吸和咳嗽、排痰。
（5）饮食护理 提供高热量、高蛋白质、富含维生素饮食，避免冰冷食物诱发咳嗽，少食多餐。指导病人在咳痰后及进食前后用清水或漱口液漱口，保持口腔清洁，促进食欲。
4.焦虑
（1）去除产生焦虑的原因 病人因长期患病、社会活动减少、经济收入降低等因素失去自信，易形成焦虑和抑郁的心理状态。部分病人因此不愿意配合治疗，护士应帮助病人消除导致焦虑的原因。
（2）帮助病人树立信心 护士应针对病人及其家属对疾病的认知和态度以及由此引起的心理性格、生活方式等方面的改变，与病人和家属共同制定和实施康复计划，消除诱因、定期进行呼吸肌功能锻炼、坚持合理用药，减轻症状，增强战胜疾病的信心。
（3）指导病人放松技巧 教会病人缓解焦虑的方法，如听轻音乐、下棋、做游戏等娱乐活动，以分散注意力，减轻焦虑。
5.活动无耐力
（1）保证充分的休息 病人休息时尽量减少不必要的护理操作，并保持病室环境的安静和舒适。采取的体位以病人自觉舒适为原则，对于因呼吸困难而不能平卧者、可采取半卧位或坐位，身体前倾，并使用枕头、靠背架或床边桌等支撑物增加病人的舒适度。应穿着宽松的衣服，并避免盖被过厚而造成胸部压迫等加重不适。
（2）呼吸训练 指导慢性阻塞性肺气肿病人做腹式呼吸和缩唇呼气的训练，以提高呼气相支气管内压力，防止小气道过早陷闭，利于肺内气体排出。
（3）逐步提高活动耐力 在保证充足睡眠的基础上，与病人协商并制定出日间的休息与活动计划，以不感觉疲乏为宜。如病情允许，可有计划地逐步增加每天活动量并鼓励病人尝试一些适宜的有氧运动，如室内走动、室外散步、快走、慢跑、打太极拳、体操等，以逐步提高肺活量和活动耐力。
6.营养失调
（1）制定膳食计划 宜给予高热量、高蛋白、富含维生素、易消化的饮食，忌烟酒及辛辣、刺激性食物。蛋白质可增加机体的抗病能力及机体修复能力，建议每天蛋白质摄入量为1.5～2.0g/kg，其中鱼、肉、蛋、牛奶等优质蛋白摄入量占一半以上；多进食新鲜蔬菜和水果，以补充维生素。食物中的维生素C有减轻血管渗透性的作用，可以促进渗出病灶的吸收；维生素B对神经系统及胃肠神经有调节作用，可促进食欲。
（2）增进食欲 增加膳食品种，饮食中注意添加具有促进消化、增进食欲作用的食物，如藕粉、山楂、新鲜水果，于正餐前后适量摄入。选用合适的烹调方法，保证饭菜的色、香、味以促进食欲。进餐时应心情愉快，可促进食物的消化吸收。食欲减退者可少量多餐。
（五）护理评价
1.病人自述胸闷症状减轻。
2.病人自述痰液变稀、易咳出，痰量减少。
3.能正确进行有效咳嗽、排痰。
4.病人自述情绪稳定。
5.日常活动量增加且不感疲乏。
6.病人自述身体状况良好，食欲增加。
（六）其他护理诊断/问题
1.舒适度改变：与胸闷伴咳嗽、咳痰有关。
2.预感性悲哀：与疾病久治不愈有关。